Vybrané patofyziologie principy a klinické vyšetření u nadváhy a obezity

ÚVOD

Nadměrná váha a nadměrné přírůstky tukové hmoty provázejí moderní život. Většinou se zdá, že narůstající tukové řasy neodpovídá míře subjektivního hodnocení příjmu potravy. Je pravdou, že se podceňuje hodnocení energetického výdeje, ale opomíjí se genetická dispozice . Právě uvedený faktor může se podílet od 45-70% na vzniku obezity. Často přichází pacienti do ambulance lékaře nikoli pro nadváhu či obezitu, ale z jiných zdravotních příčin. Někdy se jedná již o následky obezity nebo doprovodné jevy. V laické veřejnosti jsou s obezitou spojovány i nezávislé nemoci, které komplikují uvedené onemocnění. U drtivé většiny pacientů je pozorovaný přírůstek váhy důsledkem konzumování velkého množství kalorií při nízkém energetickém výdeji a při polygenním působení genetických proměnných. Nicméně lékař především prvního kontaktu musí být kvalifikovaný v hodnocení nejen hmotnosti, ale především při hodnocení dynamiky přírůstku váhy až vznikající obezity.

Opožděný zásah vyvolává často nepochopení a odpor řešení problému pacientem i lékařem. Účinné zvládnutí progrese hmotnosti vyžaduje důkladné porozumění příčin vzniku a progrese obezity. Často se zjednodušeně přikládá přemrštěná důležitost příjmu potravy a opomíjí se hodnocení energetického výdeje a vlastní změny metabolizmu. Jako příklad slouží Reavenův metabolický syndrom X a posouzení jeho fixace. Určení uvedených parametrů a stupně změn vyžadují řešení nikoliv jen hmotnosti, ale především ovlivnění metabolických proměnných. Lékař i pacient musí znát nejen hodnocení nadváhy a obezity, ale především zdravotní komplikace a určit potenciální komplikací.

OBEZITA

Obezita je patologický stav charakterizovaný nadměrným nahromaděním tuku na vybraných lokalitách těla (androidní, genoidní, celého těla). Uvedené vrstvy tuku jsou větší než u normální populace. Toto hromadění tuku, pak ovlivňuje nejen estetické vnímání rozložení těla, ale omezuje optimální funkci pohybu těla. Tento stav je obecný zdravotní problém. Dle literatury odhadujeme, že například k dnešnímu dni je asi 34 milionů Američanů ve věku 20 až 74 let jsou 20 a více procent nad svou „ideální“ váhou. Více než vědecké studie tyto fakta byly doloženy studiemi pojišťoven. Tato literární prameny uvádějí, že z těch, kteří byli popsáni jako obézní, je 90 procent charakterizováno jako mírně obézní (20 % - 40 % nad ideální váhou), 9 procent jako středně obézní (40 % - 100 % nad ideální váhou) a 0,5 procenta nebo 1,7 milionů dospělých Američanů jsou chorobně obézní (> 100 % nebo > 45Kg nadváha).

Jaké faktory obezity jsou v přímé souvislosti.

  1. Jedná se o věk. Větší výskyt obezity je s přibývajícím věkem.
  2. Rozporné jsou nálezy závislosti s ekonomickým příjmem. Pojišťovny uvádějí, že s klesajícím socioekonomickým statutem nalezneme zvyšování hmotnosti, ale z praxe víme, že tyto fakta nelze brát dogmaticky. V naší ambulanci máme často pacienty, kteří mají u nás nejen akademické tituly a mnohé funkce děkanů a rektorů a mají extrémní obezitu. Nedávné statistiky naznačují, že průměrná váha celkové US populace, obzvláště u mužů stejné výšky, se v průběhu několika posledních dekád se permanentně zvyšují. Obezita stojí ročně miliardy dolarů, vezmeme-li v úvahu zdravotní komplikace, ušlé mzdy a náklady na snahy o redukci váhy.
  3. Obézní osoby mohou nebo nemusí mít nadváhu nebo obezitu z psychologických důvodů. V mnoha případech je obezita vyvolána nevyřčenou psychickou bolesti a psychického strádání a nevyřešitelných problémů. Přitom ani psychiatři u nás si neuvědomují, že extrémní obezita je hazard se zdravím. Jako příklad lze uvést, že je prokázán u obézních až dvanáctinásobný vzrůst úmrtnosti u osob ve věku 25 až 34 let.
  4. Rychlost nárůstu hmotnosti a doba vzniku nadváhy. Čím dříve dojde v životě dospělého (např. 20 - 29 let) k nadváze, tím výraznější v dalším životě má nadváha či obezita vliv na úmrtnost v dalších letech.
  5. Koincidence nemocí, onemocnění podílející se na progresi obezity a komplikující choroby. Mezi nejzávažnější zdravotní komplikace obezity je vzestup úmrtnosti na kardiovaskulární choroby a dále v důsledku rozvoje nebo exacerbaci takových srdečních rizikových faktorů Jako příklad lze uvést diabetes mellitus 2.typu, hypertenze a hyperlipidemie či jiné složky metabolického syndromu . Klasická Framingemská studie ukázala, že obezita je významný samostatný nezávislý prediktor kardiovaskulárních onemocnění. Studie Nurses' Health také učinila závěr, že obezita je silný a významný rizikový faktor koronárních srdečních chorob u žen středních let. Obezita při svých extrémních stavech je spojena se zvýšeným výskytem narušení plicní funkce (včetně zástavy dýchání během spánku),. Všichni známe Pickwikův syndrom z románu klasických anglických románů.

Obezita je pojata i jako nemoc s významným chirurgickým rizikem, dále i vyvolávající ortopedické problémy, jako je osteoartritidou. Dále gastroenterologové pojímají nadváhu jako komplikující nemoc ve vztahu k onemocnění žlučníku a zvyšující výskyt úmrtnosti na nádory. Těžké zdravotní následky a vysoké rozšíření obezity určují obvodní lékaře jako stěžejní ve včasném diagnostice a léčbě nadváhy, dávají značnou odpovědnost, aby účinně zhodnotil a vedli pacienta, který vykazuje známky nadměrné váhy nebo znatelného přírůstku váhy.

PRAKTICKÉ ASPETY PATOFYZIOLOGIE A KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ

Nejjednodušeji řečeno, k obezitě dochází, pokud ukládání energetických zásob převyšuje výdej energie. Neprávem se zjednodušeně tvrdí, že příjem potravy převyšuje energetický výdej. Proč k tomu dochází není obvykle jasné, protože mechanizmy zodpovědné za změny utilizace jednotlivých živin a vytváření zásoby energie souvisí se „vzorcem adaptace na přežití v krizových situací“. Nejedná se jen o zvyšování chuti a potřeb nadměrné konzumace stravy, nebo stimulace k nadměrnému, zbytečnému příjmu potravy. Jedná se o složitý proces, kde významnou roli hraji orexiny a jiné cytokiny, které stále nejsou dobře prozkoumány. Např. v regulaci chuti je významný hypotalamus. Těžké poranění ventromediálního jádra vede k podnícení chuti, včetně hyperfagii. Zdá se, že laterální, ale méně určená oblast hypotalamu je zodpovědná za integraci chování výběru potravy, zranění této oblasti může vést k afagii a nečinnosti v dalších sférách.

Jen malá část obézních pacientů má plně vyjádřenou totožnou genetickou, neurologickou nebo endokrinologickou poruchu. Častěji se uplatňují a vzájemně se podílejí komplexní endogenní a exogenní faktory. V praxi jsou známe prvky výchovy, chování jako prediktoři obezity, dále psychologické, vývojové, dietní, napěťové, socio-pracovní a farmakologické faktory.

Psychologické faktory

Emocionální problémy často přispívají ke vzniku a neustálému nárůstu obezity. U mnoha je obezita výsledkem přejídání jako modelu řešení emocionálních nepokojů během důležitých událostí. Ztráta blízkého, změny v emoční hladině často podněcuje přejídání. Ať už je to ztráta důležité osoby, pozice kolektivu nebo zaměstnání. Někdy to není ztráta něčeho nebo někoho, ale sama o sobě změna v emocích zapříčiní progredující problém. Někdy stačí pouze hrozba izolování nebo odvrhnutí. Další důležitá příčina „kompenzačního“ přejídání je frustrace, jako například kvůli vzteku na druhou osobu v kontextu nepřátelského vztahu.

Ať už je to ztráta nebo frustrace, jedení se stává obranou na zažehnání soužení kvůli úzkosti, depresi, nebo dokonce sebeničení. Plně tento fakt souvisí s tím, že při přijetí sladké stravy, energeticky vydatné se vyplaví endorfiny, které změni emoční napětí. Reakce osob na tyto psychické stimuly jsou ale různé. O jedněch hovoříme, že se musí přejídat, druhá skupina naopak ztrácí chuť, když jsou nazlobení, nervózní, nebo smutní. Neexistuje žádné známé vysvětlení, proč někteří lidé na stres reagují rozvojem reaktivní hyperfagie, zatímco jiní anorexií. Žádný důkladný výzkum nebyl schopen určit konkrétní osobnostní systém nebo skupinu psychologických obranných mechanizmů zjevně spojených s obezitou.

Vývojová obezita se týká nadměrného přírůstku váhy, který začíná v dětství jako výsledek prenatálních vlivů, vrozených faktorů a faktorů prostředí a pravděpodobně nejdůležitějších praktik výchovy. Prognóza zvratu počátku obezity v dětství je obecně podceňována a často vidíme opak, kdy babičky chtějí mít „boubelaté dítě“. Osmdesát procent otylých dětí budou i otylí dospělí. Existuje pravděpodobnost 70 až 75 procent, že dítě bude obézní, pokud jsou obézní oba rodiče; 40ti procentní šance na obezitu, pokud je jeden rodič obézní a druhý hubený; a pokud jsou oba rodiče hubení, existuje 10ti procentní šance na obezitu u dítěte. Ačkoliv tlusté děti mohou sami v sobě vyvolat mnoho problémů svým rodičům, nejčastěji jsou to právě rodiče, kteří mají hluboce zakořeněné psychologické konflikty dlouho předcházející přejídání, které pak přenášejí na děti a vytvářejí jejich nadváhu. Obezita, která začíná v útlém dětství, je spojena se změnami v počtu a stavbě tukových buněk. Tyto faktory pak vedou k výrazné deformací obrazu těla při extrémní obezitě. Redukce hmotnosti je pak složitá a komplikovaná vznikem depresí.

Navzdory negativním lékařským a společenským reakcím na obezitu extrémně obézní člověk plně většinou chápe i svůj negativní estetický vzhled. Obézní není spojen se sebou, ale přes to mají obtíže nepřibírat na váze. Často se tak děje kvůli emocionálním problémům, které vyvstávají během takových snah o redukci hmotnosti. Snížení váhy může vyvolat těžkou depresi nebo dokonce psychózu, obzvlášť u lidí s anamnézou začátku obezity v dětství.

Úbytek váhy může vést až k vysoce agresivnímu chování. Nemocní trpící syndromem nočního jedení, jsou charakterizovaní nespavosti. Tím celý den mají anorexií, taký doprovází emocionální strach, když se pokouší přetvořit své stravovací návyky. Tento stav je často vyvolán dopoledními sociálními stresy v dopoledních hodinách a při příchodu domů nastává uvolnění. Lidem podstupujícím určitý situační strach by se mělo poradit, aby programy na redukci váhy odložili, dokud se psychosociální situace nestabilizuje.

Pokud obézní včas zvládli zahájení redukce a nevytvořily se komplikace redukce váhy, čelí dříve obézní osoby novým problémům. Mnoho z nich nyní zjišťuje, že dříve nevyhovující, ačkoli stabilní vztahy se začínají rozpadat, i když není již chorobné vzezření obézního. Ba co víc, mohou být zaznamenány nové sexuální potřeby lidmi, kteří se dříve takovým potřebám vyhýbali kvůli funkční a fyzické nepřitažlivosti .

Biologické faktory

Předpokládá se po redukci změněná termogeneze. Z praxe víme, že redukující osoby po úspěšné kůře snižování nadváhy jsou „zimomřiví“. Pokusy na zvířatech ukazují, že termogeneze v určitém věku je vyvolána hnědým tukem, jehož množství se s věkem zmenšuje. Hnědá tuková tkáň se podílí na vytvoření tepla pro organizmus. Je zdrojem energie ve formě tepla během příjmu stravy a dále, když jsme vystaveni chladu. Existuje hypotéza, že obézní lidé mohou být náchylnější k akmulací energie ve formě tukových zásob, protože mají poruchu normálního vydávání energie ve formě tepla pro organizmus, které se děje během přijímání potravy a dále i v klidových podmínkách.

Při zvýšení tukových zásob se tento stav ještě zhoršuje. Příliš malé rozptýlení energie v organizmu a jeho výdej do okolí může mít za následek vyšší uchovávání energie ve formě transportní formy tukových zásob -triglyceridů a tím v čase vzniku obezity, a to dokonce za podmínek umírněného příjmu potravy, které by nevedlo k obezitě u osob s normální termogenezí hnědého tuku. Právě výzkum BAT - hnědé tukové tkáně mohou pomoci alespoň částečně vysvětlit, proč někteří lidé mají až nadměrný příjem stravy, bez omezení a nikdy nepřiberou na váze, zatímco jiní se stanou obézními navzdory houževnatému úsilí omezovat příjem.

Teorie tukových buněk se domnívá, že hyperplasticky obézní lidé (malá podskupina populace celkově obézních) mají pravděpodobně nadváhu, protože mají velký počet tukových buněk na celém těle a to díky velmi výkonné lipoproteinové lipáze, která usnadňuje hromadění energie a má za následek vyšší efektivitu utilizace tuků a tím jsou menší adaptační požadavky na zvyšování obezity.

Vegetativní systém a autonomní aktivita, má významnou roli v udržování optimální hmotnosti. Jak bylo zjištěno na mnoha pracovištích i v naší ambulanci, aktivita i tonus se mění se zvyšováním váhy. Zatímco autonomní dysfunkce nemusí být příčinou obezity, může jí přispívat, ovlivňovat reakce na terapii a předem určovat rozvoj takových komplikací, jako je např. hypertenze.

Teorie nastavené hodnoty body statu těla se dívá na každou osobu, jako že má ideální biologickou váhu, která je udržována vnitřními fyziologickými a psychologickými signály. Řídící a adaptační mechanizmy pak velmi účinně řídí veškeré metabolické procesy , aby nebyly významné změny hmotnosti z této nastavené hodnoty váhy i když se mění množství energetického výdeje nebo příjmu. Nastavená hodnota je chráněna složitou fyziologickobiochemickou kontrolou a to nejen kontrolou přijímané potravy, nebo množství energetického výdeje. Experimentálně bylo dokázáno, že některé druhy cvičení ( především aerobního charakteru po delší časovou jednotku), ne však držení diety, snižuje nastavenou hodnotu. Není bez zajímavosti, že u pacientů, kteří hlásili, že jsou „odolní “ na všechny dietní programy, bylo zjištěno, že nadhodnocují své energetické výdaje a podhodnocují své kalorické příjmy.

Neurochemický výzkum poskytl nové pohledy na regulaci chuti. Neurotransmiter serotonin může ovlivnit regulaci výběru potravy, obzvlášť schopnost vybrat požadovaný podíl karbohydrátů v dietě. Běžné abnormality ve stravovacích návycích, jako karbohydrátová žádostivost, může být spojena s poruchami neurotransmise serotoninu.

Zdá se, že názory na obezitu a nadměrnou konzumaci potravin bohatých na tuk a kalorie se mění. Některé práce sice ukazují , že vybrané skupiny pacientů mohou mít biologické predispozice ke konzumaci potraviny o vysoké energetické hodnotě. Ale První stravovací paradox -tzv. Americký ukazuje , že tento problém nelze chápat jako jediný a rozhodující. Dalším faktorem podílející se na vzniku obezity je frekvence stravování. Jedná se o tzv.Fabryho princip. U dietního řešení obezity je důležité přesném načasování příjmu potravy. Existují důkazy, že ti, kteří jedí jednou denně, obzvlášť předtím, než jdou spát, mohou být náchylní k hromadění tukové tkáně.

Snížené fyzické aktivity hraje významnou roli. Bylo zaznamenáno, že obézní lidé cvičí a vůbec se pohybují méně než neobézní lidé. Často mají sklon k nadhodnocování množství cvičení, kterému se věnují. Otázka, zda lenost předchází obezitě, nebo je jejím následkem, není zodpovězena. Atlet, který přestane běhat 2 km denně a nesníží svůj kalorický příjem, může získat 1kg až 30kg ročně.

Farmakologické prostředky se podílejí významně na nárůstu hmotnosti. Lékař často lečí pacienta a neuvědomuje si, že mu může způsobit nadváhu a zhoršit vývoj obezity. Tyto léky jsou předepsané kvůli jiným klinickým nemocem než je obezita, mohou zapříčinit získání váhy. Beta-blokátory a centrální sympatolytika (např. clonidine) mohou snížit úroveň metabolizmu a energetické výdaje. Glukokortikosteroidy zapříčiňují hypertrofickou obezitu v charakteristickém trunkální oblasti. Tricyklická antidepresiva a některé antihistaminika (např. cyproheptadine) účinkují jako chuťové stimulanty. Přírůstek váhy je běžný u orálního užívání antikoncepčních prostředků.

Endokrinní poruchy mohou být jak důsledkem, tak i příčinou přebytečné váhy. Nicméně bylo zjištěno, že hypotyroidizmus odpovídá zhruba až v 5 procentech případů za obezitu. Cushingův syndrom je vzácný případ a je obvykle doprovázen charakteristickými znaky trunkální obezity a periferním svalovým oslabením. Stein-Leventhalův syndrom zahrnuje diagnózu polycystických vaječníků, chybějící menstruace a střední hirsutizmus. Často se vyskytuje jako neurčená endokrinologická forma obezity; přesný mechanizmus obezity je neznámý. Eunuchizmus a hyperinzulínové stavy mohou být také spojeny s obezitou Neurologické příčiny obezity většinou vyplývají ze zranění hypotalamu, které se vyskytuje s kraniofaryngeální oblasti postižené encefalitidou nebo traumatem. Obvykle jsou přítomny defekty zrakového pole nebo bolesti hlavy. Byly popsány dva vzácné typy neurologických chorob bez zřejmých CNS symptomů.

Kleine-Levinův syndrom sestává z periodické hyperfagie a hypersomnie. Druhý syndrom je charakterizován psychické i fyzické závislosti na jídle a provází elektroencefalografické abnormality, které příznivě reagují na fenytoin. Důležitost genetických vlivů byla důsledně sledována ve velkém měřítku např. v Dánské studii adoptovaných osob. Byl nalezen silný vztah mezi hmotnostní třídou adoptovaných a jejich biologických rodičů, ale žádný mezi adoptovanými a jejich adoptivními rodiči. Velká americká studie dvojčat znovu potvrdila předpoklad, že obezita podléhá značné genetické kontrole. Nedávné studie naznačují, že mnoho obézních lidí má dispozice mít nadváhu od narození a je pro ně obtížnější než pro většinu shodit a udržet váhu.

Socioekonomická obezita je běžný jev. Přebytečná váha se vyskytuje daleko častěji mezi lidmi v nižších socioekonomických třídách (1 ze 3) než mezi těmi z vyšších socioekonomických tříd (1 z 20). Není jasné, jestli tento rozdíl reprezentuje dietní preference, sociálně motivované chování nebo faktory vzájemného působení. V určitých povoláních, jako jsou špičkoví manažéři, je obezita , nikoli nemocí , ale vážnou překážkou výkonu povolání. V dřívějších dobách tomu bylo obráceně, kdy byla korpulence známkou blahobytu a byla rozvíjena bankéři a obchodníky.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Příčiny obezity mohou být rozděleny na primární a sekundární, přičemž posledně jmenované jsou zdravotní stavy, které se mohou podílet na vzniku a progresi obezity. Některé formy sekundárního přírůstku váhy souvisí např. s retenci soli nebo retencí tekutin a nesmí se zaměňovat se vzestupem velikosti č množství tukových buněk. Mezi důležité příčiny retence sodíku patří levostranné selhání srdce, těžká jaterní či ledvinná insuficience. Primární formy obezity mohou být klasifikovány podle toho, jakými patofyziologickými mechanizmy jsou zprostředkovány. Většina etiologických faktorů obezity jsou primární a jejich podrobné je zásadou pro stanovení individuálního pacientského programu.

POSTUP PŘI ŘEŠENÍ OBEZITY

Zásadním problémem je, že obezitu či nadváhu neřešíme jen dietou! Držení jen diet umožňuje Jo-Jo efekt. Takto pojatá redukce hmotnosti s dodržováním dietních jen opatření sníží kapacitu nejen tukových buněk, ale i svalových buněk, tím urychlení JO-JO efektu, protože svolné buňky potřebujeme k odbourávání tuku!

Určení obezity

Stanovit, zda je jedinec obézní, vyžaduje nejen určení hmotnosti a výšky, ale i posouzení množství tělesného tuku a posouzení distribuce tukových zásob. Naměřené hodnoty pak srovnáme z národním standardem dle Blahy nebo Pařízkové, kdy posuzujeme rozpětí hodnot pro určitou populaci a věk. Ukázalo se , že distribuce tuku je také důležitá. Zdravotní rizika korelují těsněji s distribucí tělesného tuku než s jeho celkovou výší. Bylo vysledováno, že ženy obecně mají více podkožního tuku než muži, ale opomíjí se, že muži trpí větším kardiovaskulárním rizikem při daném množství tuku než ženy.

Pro určování obezity se používá v praxi množství standardů. "Test okem " je stále nejdůležitější. Nicméně nejrozšířenější používané kvantitativní ukazatele k identifikování obezity jsou v první skupině antropometrická měření výšky; váhy; obvodu pasu.. V druhé skupině jsou metody s menší výpovědní hodnotou- obvod boků , hrudníku, končetin. Tloušťka kožních řas slouží k výzkumným úkolům. Tyto uvedené měření v první skupině dobře korelují s důmyslnějšími metodami používanými ve výzkumných studiích obezity, jako měření celkové tělesného množství radioaktivního draslík - 40, atd.

Jednoduché kvantitativní určení nadměrné obezity je pomoci měření velikosti kožních řas. Použití vhodných antropometrů pro měření kožních řas hodnotíme lokality na tricepsem a v podlopatkové oblasti. Výpočet indexů je dostačující. Avšak spolehlivost může být problematická, používáme-li kožní řasy jako měřítko nadváhy nikoliv hodnocení množství tělesného tuku. Tělesný tuk se zvyšuje s věkem. Velmi obézní pacienti se obtížně měří a výsledky se liší mezi laboranty, kteří provádějí měření, kde je důležitý i druh využívaného antropometru.

Poměr pasu nebo abdominálního obvodu k bokům nebo obvod hýždí poskytuje kvantitativní index místní distribuce tuku. Obvod pasu jako samostatný ukazatel je s vyšší výpovědní hodnotou a získáme jej měřením v nejužší oblasti nad pupkem. Obvod boků je na maximálním hýžďovém výčnělku. Jak bylo poznamenáno dříve, distribuce tělesného tuku koreluje s rizikem. Jedinci s přemírou tuku v horní části těla (androidní obezita) jsou vystaveni vyššímu riziku, jedná-li se o diabetiky, postižené pacienty atherosklerosou než ta skupina nemocných , kteří mají více adipózní tkáně na bocích, zadku a stehnech (gynoidní obezita). Kvantitativně řečeno, jedinci s poměrem pas:boky vyšším než 0,8 u žen a 1,0 u mužů mají zvýšené riziko koronární choroby.

Analýza bioelektrického odporu (BIA) je relativně nenákladný prostředek na měření tělesného tuku. Celkový odpor je úměrný celkovému množství vody a složení organizmu: Naměřené výsledky poskytují poměrně dobré odhady množství tělesného tuku. Dle použitého přístroje se používají různé vzorce pro odhad celkového procenta tuku v těle. BIA je méně užitečná jako prostředek na měření úbytku tuku.

Tabulky a měřítka k určování indexů dle výšky a váhy mají výhodu v jednoduchosti jejich použití. Nicméně při interpretaci vznikají určitá omezení. Standardní tabulky zahrnují „ideální“ hodnoty. Odvozené údaje a interpretace chorobnosti nebo výskytu nemocí jsou jen odhadem na malé skupině populace.

Metropolitní životní pojišťovna USA publikovala revidované doporučení hmotnosti jako pokus oddělit účinek samotné nadváhy na omezení dlouhověkosti. Jedinci se závažnými chorobami, jako jsou nádory, diabetes nebo srdečními chorobami, byli vyřazeni ze studie. Zatímco konsenzus American Heart Association a Národní institut zdraví doporučil využívání uvedených tabulek Metropolitní životní pojišťovny v praxi, nejsou plně tyto doporučení akcepotována.

Body Mass Index (BMI = [tělesná váha v kilogramech] děleno [výška v metrech]2) je založen na tabulkách Metropolitan Life. Poměry váha k výšce odhadují celkovou tělesnou hmotu spíše než hmotu tuku, ale vysoce korelují s výší tělesného tuku. Rozsah BMI 20 až 24,9, který je klasifikován jako normální, dobře koreluje s mírou úmrtnosti získanou z tabulek životního pojištění. Úmrtnost se začíná zvyšovat v míře BMI nad 25, tím už by se měli zabývat zdravotní profesionálové. Hlavní slabostí BMI je to, že někteří svalnatí jedinci mohou být klasifikováni jako obézní, přičemž nejsou. The National Institutes of Health Consensus Development Conference on the Health Implications of Obesity doporučil, aby zdravotní profesionálové toto přijali jako index na hodnocení obezity.

Vzorec výška-váha poskytuje rychlý a snadný způsob určení pacientovi ideální tělesné hmotnosti, stejně jako určení stupně nadváhy. Vhodná cílová váha pacienta, ale může být určena již pouhou zevrubnou analýzou lékařské anamnézy a fyzikálním vyšetřením a doložená řádným laboratorním vyšetřením. Průběh váhy s využitím komplexní intervence.

Individuální historické aspekty vzniku nadváhy a obezity by měl být podrobně analyzován, protože pacient lékaře seznámí se základními body, kdy a jak vznikla obezita, jak probíhaly redukce a kde je příčina nadváhy. I když se jedná o subjektivní hodnocení může pacient významným způsobem pomoci lékaři při diagnostice a stanovení strategie léčby. Lékař by měl hodnotit hmotnost při narození, nejvyšší a nejnižší váhu v dospělosti. Bez komentáře by měl vyslechnout a ba naopak pomoc při získávání informací o pokusech dietní intervence, fyzických aktivitách a zaznamenávat dosažený a především udržený úbytek váhy, stejně jako intenzitu a délku provozované fyzické aktivity. Také je nutný pečlivý přehled psychologických a situačních stresů. Tyto informace může poskytnout strategii a určit základní patofyziologické mechanizmy.

Aplikace pro praxi z hlediska základní lékařské diagnostiky a určení etiologie obezity. U všech nemocných s obezitou i bez zjevné lékařské patologie je nezbytné odborné vyšetření. Zaměřujeme se při prvotním vyšetření na projevy vybraných základních endokrinologických a neurologických onemocnění. Lékař hodnotí i druhy užívaných léků a souběžných rizikových faktorů. Bez ohledu na příčinu obezity hodnotí stupeň a kompenzaci např. hypertenze, diabetu, syndrom dechové apnoe, vertebrogenní algický syndrom a polyartralgie, atd).

Anamnéza vyžaduje zevrubný neuroendokrinní přehled symptomů: únava, nevysvětlitelný přírůstek váhy, nesnášenlivost chladu, ochraptělost, dysfagii, změny ve struktuře kůže a ochlupení, nehtů, zácpu, amenoreu, hirsutizmus, snadné získání modřin, slabost, zrakové poruchy a bolest hlavy. Je také důležité získat podrobné informace o vzniku a léčbě hypertenze, poruchy spánku, nadměrné chrápání, ospalost během dne, polyurii, polydipsii, bolesti dolních končetin, otoky nohou a bolest v kolenou, břicha, dušnost v klidu nebo při zátěži.

Fyzické vyšetření se provádí kvůli etiologickým vodítkům. Sledujeme vzhled tváře „ např. měsíce“ , hirsutizmus, suchá a zhuštěná kůže, hrubé nebo lamavé vlasy, trunkální obezita, pigmentové strie, struma, adnexální změny, nedostatek sekundárních pohlavních charakteristik, opožděná reflexní reakce patelární či Achillovy šlachy, defekty zrakového pole. Vyšetření by mělo zahrnovat kontrolu zvýšení krevního tlaku, periferální postižení cév, onemocnění cest dýchacích a degenerativní změny kloubů. Ačkoliv mnoho chorobně obézních pacientů má zástavy dýchání během spánku i když prvotně nepřipomínají klasické příznaky„Pickwickovoa dýchání“.

Laboratorní testování má tři složky:

  1. diagnózu základní zdravotní etiologie obezity,
  2. odhalení metabolických následků,
  3. koincidujících onemocnění.

Strategie rutinního testování je limitování odbornými znalostmi lékaře, ale i ekonomickou limitací. Lékař prvního kontaktu nemůže provádět laboratorní vyšetření na všechny možné etiologické příčiny vzniku obezity, když jsou nepřítomny plně vyvinuté klinické nálezy. Ekonomická nákladnost na straně jedné, ale i na druhé straně odrazení nemocného od dalších lékařských sledování je hlavní příčinou stanovení základní a postupné strategie vyšetření pacienta s nadváhou. Zamezí se tím i vytváření vysokého procenta falešných pozitivních výsledků. V prvé řadě pátráme po hypotyroidizmu určováním thyrotropinu (TSH). Testování je citlivé a pro relativně vysokou frekvenci onemocnění se provádí při přítomnosti klinických známek onemocnění.

Laboratorní šetření je efektivní, pokud je zaměřeno cíleně na příčiny naznačené anamnézou a fyzickým vyšetřením. Například obézní pacient s podezřením na Cushingův syndrom se svými typickými projevy , jako je trunkální obezita s pigmentovými striemi je jednoznačným kandidátem na supresivní test 1 mg dexametazonu. Vyskytují-li se bolesti hlavy doprovázené defekty zrakového pole, je třeba neoddalovat neurologické konzilium s vyšetřením RTG a CT „tureckého sedla“ k vyloučením nádoru hypofýzy.

Testování metabolických důsledků obezity je jednoduché a zahrnuje analýzu glykémie - náhodně odebrané, profil lipidů a kyseliny močové. Tyto výsledky pomáhají určit souhrnná kardiovaskulární a metabolická rizika. U pacientů, kteří si stěžují na ospalost během dne a s anamnézou nadměrného chrápání a narušeného spánku kvůli nepravidelnému dýchání by mělo být zváženo indikováno vyšetření spánkové apnoe. Současně u většiny obézních by měly být vyšetřeny hodnoty klidového energetického výdeje a termogeneze,. Ve speciálních laboratořich jen pro výzkum hodnotíme autonomní funkce, počet tukových buněk ve vybraných lokalitách.

Symptomatická terapie, indikace, doporučení

Dlouhodobé a efektivní řešení obezity je nesnadný problém. Chorobně obézní a nemocní s koincidenci dalších nemocí, mají pří extrémní obezitě další komplikace. Jedná se o dušnost s následnou akutní až chronickou respirační insuficiencí nemoci. Znatelný úbytek kyslíku a nadbytek oxidu uhličitého je zhoršováno dále i hypoventilací, stenozující bronchitidou. Tyto nemoci mohou zhoršovat navíc ischemickou chorobu srdeční a může dojít i k projevům syndromu anginy pektoris, která doposud byla jako asymptomatická koronární choroba. Redukce u takto postižených nemocných musí být až po odborné konzultaci. Strikní zahájení hladovky nebo neuvážené velmi nízkokalorické diety bez lékařského dohledu může vést ke zdravotnímu postižení.

Dalším důležitým faktorem, který lékař sleduje je Syndrom obstruktívní spánková apnoe. Vyskytuje se u pacientů s mírnou až střední obezitou a nemusí mít tak extrémní hodnoty BMI. Při redukcích u vedených pacientů se ale doporučuje konzultace odborného metabolického pracoviště a dále plicního lékaře . Výsledky uvedených specialistů urří efektivní a reálný řízený programem snížení váhy. Při redukčních režimech dochází k změně poměru utilizace živin. Zvýšený metabolizmus je tuků a tím dochází k významnému posunu respiračního kvocientu, což může ovlivnit i dechové funkce. Další skupinou jsou pacient se symptomatickou těžkou degenerativní chorobou kloubů a vertebrogenním syndromem, kde profit redukce je znatelný. Ale snížení hmotnosti je obtížná, protože nosné klouby neumožňují rychlou redukci hmotnosti s využitím komplexního způsobu se zaměřením na fyzickou aktivitu.

LITERATURA

Bogardus C, Lillioja S, Ravussin E et al. Familial dependence of the resting metabolic rate. N Engl J Med 1986;315:96. (The rate was a familial trait in this study of Native Americans, though its contribution to familial predisposition to obesity was unsettled.)

Danforth E Jr, Sims EAH. Obesity and efforts to lose weight. N Engl J Med 1992;327:1947. (An editorial reviewing mechanisms of obesity.)

Harrison GG. Height-weight tables. Ann Intern Med 1985;103: 989. (A critical review of the major tables; 42 refs.)

Himms-Hagen J. Thermogenesis in brown adipose tissue as an energy buffer. N Engl J Med 1984;311:1549. (An intriguing theory of energy regulation and its implications for obesity and weight control.)

Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968. (Found to be an independent cardiovascular risk factor; benefits of weight reduction and harmful effects of weight gain also detailed.)

Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med 1992;327:1893. (Obese patients who were "resistant" to dietary measures had normal energy expenditure but underreported food intake and overreported physical activity.)

Liebel RL, Hirsch J. Metabolic characterization of obesity. Ann Intern Med 1985;103:1002. (Terse review of regulatory mechanisms of body composition.)

Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1990;322:882. (Striking report from the Nurses' Health Study, a prospective 8-year study of women 30-55; 40 percent of coronary events were attributable to excessive body weight.)

National Institutes of Health Consensus Development Conference. Health implications of obesity. Ann Intern Med 1985; 103:977. (A definitive review of the issue; finds obesity is a major contributor to morbidity and mortality; essential reading for all primary physicians.)

Peiris AN, Sothmann MS, Hoffman RG et al. Adiposity, fat distribution, and cardiovascular risk. Ann Intern Med 1989;110: 867. (Intra-abdominal fat deposition proved to be a greater cardiovascular risk than obesity alone, perhaps due to the hyperinsulinemia associated with it.)

Peterson HR, Rothschild M, Weinberg CR et al. Body fat and the activity of the autonomic nervous system. N Engl J Med 1988;318:1077. (Evidence that changes in autonomic activity correlate with body fat composition, though the etiologic significance of this finding remains to be determined.)

Ravussin E, Lillioja S, Knowler WC et al. Reduced rate of energy expenditure as a risk factor for body-weight gain. N Engl J Med 1988;318;467. (Evidence supporting the low-energy expenditure hypothesis.)

Rodenstein DO, Stanescu DC. The soft palate and breathing. Am Rev Respir Dis 1986;134:311. (Upper airway obstruction in moderately obese patients can cause sleep apnea.)

Senie RT, Rosen PP, Rhodes P et al. Obesity at diagnosis of breast carcinoma influences duration of disease-free interval. Ann Intern Med 1992;116:26. (Obesity reduced rate of disease-free survival by more than 25 percent.)

Smith PL, Gold AR, Meyers DA et al. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 1985;103:850. (Moderate weight loss can alleviate sleep apnea.)

Williamson DF, Kahn HS, Remington PL et al. The 10-year incidence of overweight and major weight gain in US adults. JAMA 1990;150:665. (The incidence of a major weight gain was greatest among people in their early 20s, especially among already overweight women.)



© 2017, Institut zdraví s.r.o. - všechna práva vyhrazena

Prohlášení o přístupnosti | Podmínky užití | Ochrana osobních údajů | Mapa stránek

Webové stránky vytvořila eBRÁNA s.r.o. | Vytvořeno na CMS WebArchitect | SEO a internetový marketing

Nahoru ↑