Komplexní řešení obezity

ÚVOD

Obezita je ve vyspělých zemích hlavním zdravotním problémem. Jedna třetina Američanů má nadváhu a jedna pětina je v současnosti v nějakém programu na úbytek váhy. Úbytek váhy není lék proti obezitě, důkazem čehož jsou pacienti, kteří si libují v podstupování jedné diety za druhou, a někdy tak hazardují se svým zdravím (úmrtnost se nejvíce objevuje u těch, kteří mají nejvyšší výkyvy váhy). Mnoho takových pacientů se obrací na svého lékaře s požadavkem na farmakoterapii. Ale většina pacientů, kteří ztrácí váhu, a to s léky nebo bez nich, znovu získá ztracená kila - často i více - do jednoho roku. Efektivní zvládnutí váhy vyžaduje jít za samotné držení diety, nebo držení diety a léky. Biopsychosociální a behaviorální rozměry problému jsou také důležité. Terapie by měla zahrnovat program sestavený ze vzdělání pacienta a fyzické aktivity. O účinnosti populárních diet a léků, stejně jako o dostupných veřejných fondech a svépomocných skupinách, by měl vědět jak pacient, tak i klinický lékař.

PRINCIPY PÉČE

Cíle a strategie

Úbytek váhy by neměl být jediným dosažitelným cílem pro pacienty, kteří vstupují do programu na snížení váhy. Náprava špatné představy o sobě, náprava žalostného vzhledu, špatných jídelních návyků, fyzických a sociálních následků obezity, stejně jako následků životního stylu, jsou další důležité cíle.

Nedávné hodnocení molekulárních mechanismů, které tvoří základ obezity, změnil přístup k terapii. Převládá nový optimismus ohledně konečného rozvoje specifických léků proti určitým metabolickým defektům. Nicméně léčení stále vyžaduje celoživotní závazek změny životního stylu, chování a dietních praktik. Jak již bylo poznamenáno, úsilí začíná identifikací hlavních skutečností souvisejících s pacientovými problémy s váhou . Rozhodnout se pro snížení váhy může být část komplexu rozhodnutí, které zlepší řízení vlastního života. V důsledku toho by si měl být lékař vědom toho, že pacienti, kteří podstupují léčbu, jsou pravděpodobně vysoce motivovaní , a budou chtít svolení, aby mohli učinit změny prostředí, změny mezilidských vztahů a taktéž změny životního stylu. Když se volby pacienta ujasní, lékař může pomoci vybrat nejvhodnější metody pro snížení váhy.

Žádný jednotný přístup není efektivní pro všechny osoby. Znalost silných a slabých stránek jednotlivých metod pro snížení váhy je nezbytná pro navržení rozumného programu. Léčebné metody mohou být rozděleny na kategorie dietní, behaviorální, psychosociální, farmakologické, cvičební a chirurgické.

Pojetí diet

„Držení diety“ je při snižování váhy typický první krok, ale slovo „dieta“ naznačuje, že člověk pouze činí přechodnou změnu ve stravovacích zvycích a návycích. Nejefektivnější dieta přesně naopak vůbec není dieta, ale spíše pozvolná a soustavná změna stravovacích zvyků a cvičení, kterou můžeme dodržovat celý život. Jedná se o chybný, nesystémový přistup, selhání jednice při řešení komplexního problému!

Určení denního kalorického příjmu

Musíme určit denní požadovaný kalorický příjem. Začneme odhadem počtu kalorií potřebných pro udržení váhy obézního člověka:

  • Obézní ženy: 18 až 22 kalorií X současná váha v kilogramech
  • Obézní muži: 22 až 27 kalorií X současná váha v kilogramech (spodní hranice rozpětí je pro lidi se sedavým zaměstnáním)

Z tohoto schématu je třeba odečíst 1000 kalorií denně na každý kilogram, která má být týdně snížena (deficit 3500 kalorií = úbytek váhy 1 lb (0.453592Kg )). Všechny programy na snižování váhy by měly být až na kalorie nutričně adekvátní a měly by zahrnovat rozmanitá jídla. Mnoho módních diet není z nutričního hlediska zdravých ani založených na platných vědeckých důkazech. Přehnaná tvrzení, že určitá potrava nebo skupina potravin dramaticky mění váhu, chuť nebo genezi kalorií, jsou nepodložená. Běžnými jmenovateli pro účinnost a bezpečnost jsou snižování kalorií a nutriční rovnováha. Složení diety je méně důležité než celkové kalorie pro úbytek váhy, ale nízkotučná skladba je pro podporu úbytku váhy rozhodující.

Pokud pacient sleduje předepsaný dietní režim, musí si být vědom toho, že se může objevit počáteční rychlý úbytek váhy z důvodu negativní rovnováhy tekutin. Po 2 až 3 týdnech se rychlost úbytku váhy zpomalí. Následný úbytek odráží katabolismus tuků. Úbytek tuku je přímo úměrný velikosti a trvání energetického deficitu. Pacienti jsou často odrazováni, když se dostávají do pomalejší fáze. Někteří se snížení kalorií přizpůsobí nevědomým omezením energetických výdajů; to je jeden z důvodů, proč je program na cvičení tak důležitý doplněk.

Dietní konzultace

Dietní konzultace je prvním nesmělým, ale vhodným krokem ve vzdělávacím procesu. Začíná lékařským vyšetřením a doporučením komplexního přístupu, kde jedním z elementů řešení problému je i dieta. Pacienti musí dosáhnout základního pochopení komplexního přístupu, nikoliv jen doplňující diety!! Sledování kalorického a nutričního obsahu v potravě je jen doprovodná metoda, nikoliv řešení problému! Služby registrovaného dietologa (RD) mohou být v tomto ohledu užitečné, protože takové osoby jsou speciálně školeny v hodnocení nutričních požadavků a vytváření základních principů komplexního řešení problému, kde je jen jedna malá složka výběr a příprava jídel.

Kromě toho se RD snaží lidem pomoci zhodnotit a změnit jejich přístupy a režimy týkající se jídla a stravování. Zhodnocení je provedeno po zohlednění lékařských faktorů s životním stylem jednotlivce a nebo životním stylem celé rodiny, ekonomickým statutem, schopností učit se a psychologickými potřebami. Plán na úpravu váhy musí být specifický pro potřeby každého pacienta a pro volby jídla. Dietní změny musí být uskutečňovány postupně, aby došlo k zaručení celoživotních pozitivních stravovacích návyků. Nutriční konzultace pravděpodobně zvýší pacientovo dodržování dietního režimu a zlepší výsledky.

Programy na úbytek hmotnosti

Je dostupných mnoho komerčních a svépomocných komplexních programů. Některé nabízejí ke koupi řadu jídel, jiné zahrnují individuální nebo skupinovou podporu, ale často opomíjejí psychologickou podporu a především pohybově aktivity. Ty programy, které se soustředily pouze na jídelničky a výrobky, nemají dlouhodobou životnost a nepomáhají! Integrované přístupy, které zahrnují umírněné úpravy stravy, program na cvičení a behaviorální přístup jsou efektivnější, obzvlášť pro osoby slabě až středně obézní. Nekomerční svépomocné skupiny nabízejí levnou alternativu pro ty, kteří usilují o skupinovou podporu, ale zde je často poskytováno málo profesionální poradenství.

Náhražky tuku a nízkotučné diety

Pokračuje intenzivní výzkum a vývoj prováděný potravinovými společnostmi složek, které chutnají a uspokojí jako tuk, aniž by dodávaly kalorie. Olestra, nevstřebatelná směs sacharózových esterů, byla schválena v USA Úřadem pro kontrolu potravin a léků pro potravinářské použití. Prvními výrobky jsou netučná svačinová jídla jako např. bramborové chipsy. Problémy s průjmem a křečemi kvůli příjmu se neobjevily, pokud byly použity v malých dávkách (např. 1 balení bramborových chipsů), ale pokud je denní příjem ve větším množství, může způsobit špatné vstřebávání tuku a deficit vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Je třeba definovat roli takových substitutů, nicméně užívání svačinových jídel jako občasné pochoutky pro člověka, který občas prahne po „nezdravém jídle“, je pravděpodobně neškodné.

“Nízkotučně” zpracovaná jídla jsou populární substituty potravin, které mají vysoký obsah tuku, ale často mají téměř stejně tak vysokou kalorickou hodnotu jako potraviny, které nahrazují, a to následkem velmi vysokého obsahu cukru. Dokonce i takové potravinové přípravky, které mají skutečně méně kalorií a méně tuku, mohou dodat stejné množství celkového tuku a přijatých kalorií, pokud jsou jedeny nadměrně. To je běžný fenomén, zvláště mezi poživači zmrzliny a mraženého jogurtu.

“Nízkocholesterolově” zpracovaná jídla mají pravděpodobně tolik kalorií z tuku jako těžkocholesterolová jídla, které nahrazují, protože živočišný tuk je jednoduše nahrazen částečně hydrogenovanou zeleninou nebo tropickými oleji (které jsou právě tak aterogenické a ne nižší na kalorie).

Stravování dle GLYKEMICKÉHO INDEXU

Harvardský profesor Walter Willett zjistil při sledování obézních žen, že nezáleží nikoliv na množství požitého cukru, ale na jeho druhu a kvalitě. Publikoval koncepci glykemického indexu(GI) v roce 1997 v článku Harvard Women's Health Watch. Doporučil sledovat nikoliv hodnoty základních živin, ale odpověď organizmu na podanou stravu ve vztahu k vstřebávání cukrů a potažmo i zvýšení hladiny inzulínu či jiných hormonů zabezpečujících ukládání tuků do energetických rezerv. Proto doporučil nejen výpočet glykemického indexu, ale i kvalifikace změn lačné glykémie a glykémie po jídle. Tato práce se dostala do podvědomí široké škály pacientů ikdyž původní práci publikoval v roce 1977 Jenkins.

Další vědečtí pracovníci předložili důkazy, že změny hladiny glykémie a inzulinémie jsou důležitější, než jen hodnocení vstřebání energetické hodnoty stravy. J.A. Monro, vědecký pracovník z Nového Zelandu, Institute for Crop & Food Research, ukázal na základní koncepci RELATIVNÍHO glykemického indexu a ukládání energetických zásob s důrazem na potenciál tuků u lidí s nadváhou ve vztahu k podávané straně. U nemocných s diabetem závislým na inzulínu i u nemocných s druhým typem cukrovky byl předložen Derekem Paicem. Jeho závěry výzkumu byly předloženy v koncepci doporučeného stravování, kdy u obou druhů diabetu lze si optimalizovat nejen glykémii, ale především hmotnoost a zabránit vzniku makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací!, udržet si optimální hmotnost. Blíže: http://www.mendosa.com/chanadal.html, http://www.mendosa.com/gilists.htm, http://www.mendosa.com/gilists.htm

Při konzumaci potravy se vstřebávají jednotlivé živiny. Nejdříve cukry. Bylo zjištěno, že zvýšení hladiny krevního cukru závisí nejen na množství glukózy v potravině, ale i na výskytu množství, druhu i jiných součástí stravy, především škrobu. Závisí i na fyzikální formě stravy – tekutina, želé, tuhá potravina. Glykemický index je ovlivněn navíc:

  • Formou - velikostí povrchu potravy (částic) - chléb x špagety.
  • Přípravou želatinizace sacharidů, zničení antinutrientů (vaření).
  • Zráním ovoce a zeleniny - banány - zráním klesá obsah polysacharidů, ale výrazně stoupá GI Je logické, že glykemický index(GI) je individuální, bude i při stejné stravě jiný u diabetika, obézního, podvyživeného a úplně jiný u zdravého člověka. Glykemický index je definován jako poměr plochy vzestupu glykémie v žilní krvi po dvou hodinách u zdravých osob anebo po třech hodinách u diabetiků, ve srovnání s příjmem ekvivalentního množství glukózy nebo chleba jako referenčního sacharidového zdroje (chlebová jednotka).

Glykemický index (GI) - Jenkins l977

Poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy s obsahem 50 g sacharidů a tekutiny s 50 g glukózy, později glukóza nahrazena bílým chlebem s 50g glukózy. V minulosti, především po druhé světové válce, byla nutnost pokrýt energeticky náročnou práci vysoce energetickou stravou a to především tuky. Dnešní problém stravování je obrácený. Odbouráním namáhavé práce je snaha o odstranění vysoké energetické hodnoty potravy za jinou stravu. Ta by neměla být energeticky tak vydatná, tedy těstoviny, rýži, brambory, pečivo a další obiloviny. Tato snaha vycházela z logického předpokladu, že pokud chceme snížit spotřebu tuků, musíme je nahradit něčím jiným a to komplexními sacharidy.

Praxe ale ukázala, že i odstraněním tuků nedochází k zastavení a nárůstu civilizačních onemocnění a obezity (První paradox stravování – Americký). Některé sacharidy zvyšují hladinu krevního cukru více, jiné méně. Čím více po jídle stoupne glykémie, tím více se vyplaví inzulínu. Vzestup hladiny inzulínu zvyšuje ukládání tuku v zásobních lokalitách organizmu. Můžeme z jistotou konstatovati, že pokud budou dva lidé držet dietu o stejné energetické hodnotě, zhubne více ten, který bude jíst potraviny s převážně nižším glykemickým indexem.

Přijmeme-li stravu s vysokým glykemickým indexem (pečivo např. bílé rohlíky, bagety, hamburgery, pizzu, koblihy, zákusky, atd.) nastává rychlé zvýšení glykémie, které je provázeno i nadměrným, vyšším vyplavením inzulínu. Po uložení energie z krve do tukových zásob, nastává pokles inzulínu, který právě zabezpečuje ukládání tuku do zásob, ale především vyvolává pocit chutí a hladu. Pocit hladu nastává především při rychlém poklesu inzulínu, nikoliv při pomalém poklesu. Všichni známe ten pocit, když přijmeme různé sladkosti, tak zhruba po hodině až dvou nastává pocit hladu a máme různé neudržitelné pocity chutí na další sladkosti. Dokonce může vzniknout i závislost a to proto, že mino inzulínu se vyplavují endorfiny tj.vnitřní morfiny, které vyvolávají pocit blaženosti.

Konzumace potravin s nízkým GI je výhodná nejen pro nemocné s diabetem, ale i pro všechny zdravé lidi jako prevence civilizačních chorob poruchy lipidů, ischemické choroby srdeční, steatosy jaterní, atd. Jedná se tedy o základní přístup k řešení problémů obézních, diabetiků, kardiaků, nemocných se srdečně cévními chorobami. Jedná se o přístup k racionálnímu stravování.

Chronicky zvýšená hladina inzulínu v krvi (hyperinzulinémie) je samostatným rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních nemocí, vzniku nádorů, civilizačníách onemocnění. Tabulka glykemických indexů (GI) potravin Referenční hodnotou je glukóza, její GI = 100.

  • 110 Pivo
  • 100 Glukóza
  • 95 Rýžová mouka, brambory pečené v troubě, smažené hranolky, burizony
  • 90 Bramborová kaše, předvařená rýže, med
  • 85 Vařená mrkev, corn flakes, popcorn (bez cukru), pšeničná mouka, bageta
  • 80 Chipsy
  • 75 Tykev, melou vodní
  • 70 Sladké (snídaňové) obilniny, čokoládová tyčinka (typ Mars), cukr (sacharóza), brukev, maizena, kukuřice, předvařená neslepitelná rýže, Coca cola, nudle, ravioly
  • 65 Celozrnný chléb, brambory vařené ve slupce, krupice (mletá), klasická zavařenina, medový meloun, banán, pomerančový džus průmyslový, hrozinky
  • 60 Bílá dlouhá rýže
  • 55 Slané sušenky, máslové sušenky, normálně vařené bílé těstoviny
  • 50 Mouka z pohanky, palačinka pohanková, sladké brambory, kiwi, rýže basmati, rýže tmavá natural (hnědá), sorbet
  • 45 Chléb otrubový celý bulgur (vařený), špagety vařené al dente
  • 40 Chléb černý německý, čerstvý hrášek, hroznové víno, šťáva z čerstvého pomeranče, přírodní jablečná šťáva, chléb žitný celozrnný, těstoviny celozrnné, fazole čerstvé
  • 35 Indická kukuřice, planá (indiánská) rýže, merlík chilský (amarant), kukuřice indiánská původní, qinoa (vařená), hrách sušený (vařený), mrkev syrová, jogurt, jogurt light, pomeranč, hruška, fík, meruňky sušené
  • 30 Mléko (polotučné), broskev, jablko, fazole bílé, fazole zelené, čočka hnědá, cizrna (vařená), marmeláda ovocná bez tuku
  • 20 – 22 Čokoláda hořká 70 % kakaa, čočka zelená, loupaný hrách, třešně, švestka, grapefruit, fruktóza, sója (vařená), burské oříšky, meruňky čerstvé, zelenina kořenová, saláty, houby, rajčata, lilky, paprika, zelí, brokolice apod
  • 10 – 15 Ořechy vlašské, cibule, česnek

Za povšimnutí stojí následující hodnoty stravy, které denně nejčastěji konzumujeme: Potravina. GI chléb. 94 brambory. 90 obilninové vločky. 84 rýže. 84 kukuřice. 79 těstoviny. 59 luštěniny (čočka). 46

Nízký glykemický index u těstovin, je určen denaturací škrobu při jejich sušení. Tím je jeho trávení amylázou zhoršeno. U luštěnin je nízký glykemický index proto, že škrobové granule jsou kryty silnostěnnými parenchymatozními buňkami, což zpomaluje jejich rozklad a vstřebávání.

Jako podstatná se ukázala fyzikální forma, kterou použijeme v příjmu sacharidů. Přijmeme-li sacharidy v tekutinách - má menší energetický efekt, než příjem tuhých potravin se stejným obsahem cukrů (bonbony, čokoláda, sladké sušenky). Četnost podání glycidových jídel za den hraje také významnou roli.

Změny chování, chápaní sebe a okolí

Programy na změnu chování vycházejí ze studií, které naznačují, že se obézní osoby přejídají proto, že jsou příliš vázány na podněty. Behaviorální léčba je zaměřena na lehce až středně obézní. Techniky upravující operand se zdají být poněkud účinnějšími než ty averzivní. Zdá se, že obézní pacienti jsou náchylnější reagovat na vnější podněty. Spouštěcí mechanismy mohou být psychologické, emocionální nebo mohou být způsobené prostředím. Cílem behaviorálního přístupu je dosadit takové alternativní režimy stravování, které jsou praktické a vedou ke snížení kalorického příjmu.

Existují čtyři složky:

  1.  Popis chování, které má být upraveno - Pacienti dostanou pokyn, aby si vedli záznamy všech stravovacích návyků, včetně denní váhy, času a místa, kde jedí, podnětů, které předcházejí jedení a kterých si je jedinec vědom, a popis prostředí.
  2. Změna a kontrola podnětů - Návyky v kupování jídla, vizuální podněty, návyky při přípravě a skladování jídla jsou změněny.
  3. Kontrola procesu jedení - Pacient je učen, aby jedl pomaleji, nevynechával jídla a nesvačil.
  4. Okamžité upevnění návyků, které zpožďují a kontrolují jedení - Pacientům se radí, aby jedli pouze v jedné místnosti (vyloučení podnětů), aby měli při jedení společníka (dohled na podněty), aby rozvíjeli způsoby na zpříjemnění dietního jídla (utužení podnětů), aby si zařídili odchylku od diety a aby si zařídili pozitivní zpětnou vazbu, pokud se podrobují cvičením a dietním programům.

Odradíme pacienty od rušivých činností, jako je sledování televize nebo čtení během jídla. Stravovací návyk má být spojen s vysoce specifickým podnětem.

Jsou dostupné jak individuální, tak i skupinové behaviorální programy. Průměrná délka léčení je 18 týdnů. Průměrný úbytek váhy je 9 Kg, a při 52 týdenním dalším zkoumání téměř dvě třetiny pacientů vykazují zachování úbytku váhy, což je velmi pozitivní důsledek. Změna chování může být velice užitečná pro udržení úbytku váhy bez ohledu na to, jak ho bylo dosaženo.

Cvičení

Cvičení nebo posilování by mělo být zahrnuto v každém programu na úbytek váhy. Nejobéznější osoby jsou méně aktivní než hubení lidé, ale není známo, zdali je to příčina, případně důsledek obezity. Energetický výdaj a základní metabolická rychlost klesá s úbytkem váhy díky kaloricky omezeným dietám. Cvičení ve spojení s nízkokalorickou dietou zvyšuje rychlost metabolismu. Zvýšená fyzická aktivita může u mnoha obézních lidí podporovat úbytek váhy a snížení tělesného tuku. Hmotnost hubeného těla je při kombinaci cvičení a diety zachována. Obézní jedinci spotřebují více energie a spálí více tělesného tuku stejným množstvím aktivit než jedinci s normální váhou, protože energetický výdaj na většinu cvičení je úměrný tělesné váze. Rozsah cvičení potřebného ke snížení tělesného tuku je spojen s jeho trváním, intenzitou a četností. Cvičení také může být pro člověka držícího dietu prospěšné tím, že zvýší pocit sebekontroly, sníží stres, zlepší vzhled a zmenší depresi. Také mohou být sníženy kardiovaskulární choroby a úmrtnost.

Doporučené individuální cvičení

Je nezbytné předepsat specifické cvičení. Říci obézní osobě se sedavým zaměstnání, aby „více cvičila“, je nedostatečné. Krom toho existuje vysoký počet „odpadlíků“. Třicet nebo více procent obézních pacientů ukončí program cvičení během několika týdnů od zahájení a pouze jedna třetina pokračuje až 1 rok. Aby byla zaručena ochota spolupráce, program musí být fyzicky reálný a schopný včlenění do každodenních činností pacienta. Důležitost fyzického vkladu a povzbuzování je znatelný. Aby byla zaručena bezpečnost obézních pacientů se srdečními rizikovými faktory a sedavým způsobem života, je dobré je před zahájením cvičebního programu testovat elektrokardiografické změny při zátěži .

Obecné direktivy pro uskutečnění reálného plánu cvičení zahrnují:

  1. Začneme s úrovní pacientovi současné aktivity. Desetiminutové procházky denně mohou být mnoho pro jedince se sedavým způsobem života. Doporučíme pravidelné aktivity (tzn. ortopédové zátěže při TV, používání schodů místo výtahů, atd.).
  2. Předepíšeme cvičení aerobního charakteru na maximum aerobní kapacity 60 až 80 procent pacientova věku - přizpůsobenému maximálnímu tempu srdce (Maximální tempo srdce je podle definice přibližně 200 tepů za minutu mínus věk osoby.) Ti, kteří mají sedavý způsob života, by měly začít na dolní hranici tohoto rozpětí. Nezáleží ani tak na tepové frekvenci při zátěži, jak na délce pohybu.
  3. Doporučíme určitý čas k pravidelnému dennímu cvičení (časně ráno, přestávka na oběd, po práci).
  4. Zdůrazníme nutnost pravidelného cvičení. Pacienti by se měli dostat k 60ti minutovým cvičením denně při zahájení programu, po 4-5měsících čtyřikrát nebo pětkrát týdně.
  5. Doporučíme, aby věřil pacient sobě ne zápisníků k zaznamenávání pokroku. Dohlížení nad sebou samým zpevňuje úsilí, ale především si věřit!
  6. Doporučíme provádění aktivit s přítelem, spolupracovníkem nebo členem rodiny. Můžeme poukázat na výhody spolehlivých skupinových cvičení.
  7. Používáme každodenní chůzi jako výchozí aktivitu. Pokud vybereme jinou aktivitu než je chození, musí být snadno dosažitelná a musí odpovídat pacientovu životnímu stylu.

Farmakologické léčení

Látky potlačující chuť k jídlu jsou často vyžadovány pacienty, kteří mají problémy s kontrolou příjmu potravy. Tyto léky účinkují tak, že ovlivňují buď katecholaminergický systém (tj. amfetaminy, fenterminy, dietylpropon a fenylpropanolamin) nebo serotonergický systém (tj. fenfluramin, dexfenfluramin a výběrové serotoninové inhibitory na znovuvstřebávání). Předepisování amfetaminů bylo běžné v padesátých a šedesátých letech dvacátého století, ale farmakoterapie od něho už upustila, protože odolnost se rychle rozvíjí a závislost je vážné riziko. Fenfluramin and dexfenfluramin byly velmi populární, dokud jejich užívání nebylo spojováno s valvulárními srdečními poškozeními. Léky, které potlačují trávení a vstřebávání tuků, jsou studovány stejně jako činitelé působící na centrální regulace váhy a chuti. Opomíjí se mimofiremní přípravky -stimulátory metabolizmu - karnitin, termogenní a redukční farmaka, zaměřená na stimulaci metabolických pochodů.

Historická chyba USA „Fenfluramin and phentermin“ (“fen-phen”). Obnovený zájem o farmakoterapii obezity vedl firmy k obrovské propagaci nového redukčního systému, postaveného ne na komplexním přístupu řešení problému, ale excesivní a vysoké farmakoterapii, která měla vyřešit obezitu bez změny v životním stylu!

Následovaný publikace v odborném i laickém tisku s příspěvky o účinnosti používání kombinace fenfluraminu a phenterminu. Kombinovaná terapie přinesla koordinaci působením na různé neurotransmitery a minimalizovala vedlejší účinky (stimulace CNS phenterminem a uklidnění fenfluraminem) tím, že umožnila používání nižších dávek. Krom toho se dextrová forma fenfluraminu, dexfenfluramin osvědčila jako účinná monoterapie. Dexfenfluramin podávaný k dietě s omezenými kaloriemi měl za následek vyšší úbytek váhy než dieta s placebem. Obecně vzato, přibližně 2 až 10 kg úbytku váhy může být připsáno užívání léků.

Nicméně reakce byla velmi kolísavá a těžko předvídatelná. Ba co víc, u lidí, kteří užívali fenphen nebo dexfenfluramin více než pár měsíců, se začaly objevovat zprávy o poškození srdeční chlopně. Tyto zprávy pobídly Úřad na kontrolu potravin a léků, aby oba výrobky stáhl z trhu. Pacienti, kteří užívali jeden z těchto léků, by měli být vyšetřeni kvůli výskytu dysfunkce srdeční chlopně nejdříve auskultací, poté srdečním ultrazvukem, pokud se při fyzickém vyšetření vyskytují abnormality.

Byly také prokázány další nepříznivé účinky těchto prostředků. Při užívání fenfluraminu nebo dexfenfluraminu se také může vyskytnout průjem, polyurie, poruchy spánku a útlum. U více než 10 procent pacientů užívajících kombinaci fenfluraminu a phenterminu byly hlášeny opakované krátkodobé výpadky paměti. U pacientů, kteří užívali buď fenfluramin nebo dexfenfluramin 3 nebo více měsíců, bylo nejvážnějším nepříznivým účinkem zvýšené riziko opakované a nevyléčitelné základní plicní hypertenze. Přes 10ti až 20ti násobný vzrůst relativního rizika zůstává absolutní riziko této komplikace poměrně malý. Kontraindikace zahrnovaly glaukom a užití MAO inhibitorů. Deprese byla relativní kontraindikací.

Orlistat

Tento prostředek blokuje činnost pankreatické a gastrické lipázy a inhibuje okolo 30 procent střevní absorbce dietního tuku. Více než dvouletá studie náhodného dvojitého slepého pokusu s placebem ukazuje podstatný úbytek váhy (téměř 10 %), snížení přírůstku váhy a zlepšení profilu lipidů a úrovní inzulínu. Nicméně okolo 80 % pacientů zažilo nějaký gastrointestinální nepříznivý účinek díky poruše vstřebávání/trávení, která následuje. Přidávání vitamínů může být nezbytné. Dlouhodobější údaje o velmi velkých vzorcích pacientů ještě nejsou k dispozici, aby se nebezpečí chronické terapie dalo lépe charakterizovat, stejně tak nejsou k dispozici údaje o výsledcích kardiovaskulárních příhod a dalších souvisejících konečných výsledků.

Akarbóza

Léková forma Glucobay je všeobecně známa a působí zábranu vstřebávání cukrů ve střevě blokádou glukosidáz střeva. Cukr proniká bez fermentace dále do střeva a tím nastává zvýšené kvašení doprovázené zvýšenou plynatostí a nutností ČASTĚJŠÍ DEFEKACE, zvýšená plynatost!

Podpultové dietní pilulky

Tyto často obsahují fenylpropanolamin a nebo benzokain, často v kombinaci s vitamíny nebo kofeinem. Jejich užívání bylo stimulováno několika zprávami, které chtěly ukázat malé stupně úbytku váhy spojené s jejich užíváním. Fenylpropanolamin, běžná sympatomimetická látka snižující překrvení, je propagován jako látka potlačující chuť k jídlu a dá se najít v mnoha podpultových dietních pilulkách (např. Dexatrim, Appedrin, Dietac, Dex-a-Diet, Prolamin). Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o účinku na regulaci váhy, a také může být nebezpečný. Nepříznivé reakce zahrnují hypertenzi, hypertenzní krizi, selhání ledvin, srdeční arytmii, akutní psychotické příhody a smrt. Ačkoliv pravděpodobně není pro lidi, kteří drží dietu tak nebezpečný jako fenylpropanolamin, benzokain a lokální anestetikum, je také propagován jako pomoc při dietě a prodáván ve formě bonbónů a žvýkaček. Mělo by se odrazovat od užívání takových nepředepsaných prostředků.

Antidepresiva

Mohou stimulovat chuť, což může komplikovat situaci. Mnoho tricyklů je v tomto ohledu problematických. Změna na SSRI antidepresivum, které nestimuluje chuť (např. sertralin), může problém vyřešit.

Fenytoin

U vzácného výskytu abnormální předpojatosti k jídlu a náruživého jedení ve spojení s elektroencefalografickými abnormalitami může fenytoin pomoci. Co je běžnější, náruživí poživači mají primitivní, impulzivní charakter často diagnostikovaný jako hraniční stav. Při úspěšné psychoterapii mají tyto regresivní příhody tendenci mizet, jak se vynořuje méně chaotický životní styl.

Nové prostředky

Leptiny jsou látky centrálního nervového systému, u kterých se věří, že jsou nezbytné pro přenos nervů pocitu nasycení, a to alespoň u zvířat. Využití těchto a dalších látek CNS je předmětem intenzivní studie obezity.

Termogenní farmaka ( Elsinorské termogenní tobolky, Redukční směs, Metabolické tobolky, atd.) jsou látky stimulující přímo beta adrenergní receptor. Při jeho nedostatečné činnosti je odpovědný za vznik obezity.

Extrémní opatření, které se nedoporučují pro individuální přístup

Velmi nízké nízkokalorické diety (VLCDs).

Tyto diety silně omezují kalorie na 400 až 800 denně. Dosahují rychlejší a trvalé míry snížení váhy spojené s naprostým hladověním, zatímco se zabraňuje neodmyslitelnému riziku hladovění. Tyto diety by měly být omezeny na pacienty s více než 30 až 40 procenty nad ideální váhou a vyžadují výchozí srdeční vyšetření a úzký lékařský dohled kvůli život ohrožující arytmii. Nepatří mezi režimy „udělej si sám“. Cíle zahrnují optimální rovnováhu dusíku a šetření svalové tkáně. Díky VLCD se může dosáhnout úbytku váhy více než 75 procent tuku a doprovodného snížení poměru od pasu ke kyčlím a od pasu ke stehnům. VLCDs sestává z 1,5 g proteinu na kilogram ideální tělesné váhy ve formě libového masa, ryb nebo drůbeže; nekalorických nápojů; multivitamínových a minerálních doplňků obsahujících kyselinu listovou; 1500 ml tekutin/den, 25 mEq draslíku a doplněk vápníku. Kombinace VLCD a změny chování se jeví jako nadějná. Průměrné úbytky váhy této diety jsou 45 Kg v půstních obdobích, která trvají přibližně 12 týdnů.

VLCD není vhodná pro řešení problému, ale jen jako psychologický prostředek, že pacient dokáže překonat sama sebe! Pro středně obézní nebo pro děti, adolescenty, těhotné nebo kojící ženy nebo pro starší osoby. Také by jí měli být uchráněni ti, kteří trpí kardiovaskulární chorobou, idiopatickou hypertenzí, na inzulinu závislý diabetes mellitus, těžkým ledvinovým nebo jaterním poškozením, aktivní rakovinou, nebo těžkou psychologickou poruchou. Vysoké míry „odpadajících“ stejně jako malé krátkodobé udržení jsou odrazujícími hledisky léčení VLCD.

Operační léčení.

Operační zákroky jsou i nadále možností pro regulování chorobné obezity, definované jako „nadváha 100 lb (45Kg)“ nebo více než 200 procent vhodné váhy, jak bylo definováno tabulkami Metropolitan Life Insurance Company. Ačkoliv je výskyt chorobné obezity mezi obézní populací pouze 0,5 procenta, lékaři se s těmito lidmi v klinické praxi setkávají často. Jejich vysoká míra chorobnosti a úmrtnosti se rychle zvyšuje, čím se jejich nadváha stává kritičtější. Lékařské ošetření je často neúčinné.

Zvažování chirurgických zákroků by mělo být podniknuto pouze poté, co byl vyzkoušen komplexní program nechirurgické terapie a ukázal se jako neúčinný. Volba by měla být omezena na vysoce motivované chorobně obézní pacienty bez dalších vážných lékařských a psychosociálních problémů. Měla by být dostupná adekvátní finanční podpora kvůli časté potřebě opakované hospitalizace.

Jejunoileální bypass byl jedním z prvních chirurgických léčení. Jeho používání skončilo kvůli vysokému počtu vážných komplikací, včetně neovladatelného průjmu, hypokalemie, hypokalcemie, ledvinových kamenů obsahujících oxaláty, selhání jater a proteinové podvýživy.

Procedury omezující žaludek zahrnují vytvoření malého 15 až 50 ml váčku připojeného malým otvorem k vylučovacímu traktu. Tato kategorie operací se vyvinula jako volba přístupu k chorobné obezitě. U gastrického typu bypassu potrava nejdříve putuje do žaludku a poté do lačníku. U gastroplastického typu (gastrické sešití) potrava putuje do distálního žaludku a dvanáctníku. Zdá se, že gastrický bypass je účinnější v podpoře úbytku váhy, ale gastroplastika je spojena s menším počtem komplikací, nejméně komplikaci má bandáž žaludku. Chirurgická úmrtnost je v rozpětí 0 až 4 procenta. Po operaci musí být pacienti poučeni, aby jedli malá množství, jedli pomalu, důkladně žvýkali, vyhýbali se jídlu, pokud nemají hlad a s jídlem nepřijímali tekutiny. Výsledky jsou působivé s průměrným 50ti procentním úbytkem přebytečné váhy v prvních dvanácti měsících, ačkoliv není jasné, jestli je příčinou brzký pocit nasycení nebo nepříznivé okolnosti kvůli epigastrické bolesti a zvracení, pokud se toho sní moc najednou.

Komplikace zahrnují ucpání vývodu, nedostatek vitamínů (thiamin, B12 a folát), přechodný částečný úbytek vlasů, ke kterému dochází, jak se předpokládá, díky neadekvátnímu příjmu proteinů, a zvýšený výskyt žlučových kamenů a žaludečních vředů. Výhody zahrnují zlepšení glukózové nesnášenlivosti, snížení krevního tlaku u hypertenzních pacientů, zvrat u kardiorespiračního poškození a snížení cholesterolu. Psychosociální výhody závisí na stupni úbytku váhy a jsou nezávislé na vedlejších účincích a komplikacích. Pacient se znatelným úbytkem váhy prokázal zlepšení v zaměstnatelnosti, sexuálním životě, fyzických činnostech, sebeúctě a družnějším pohledu na život.

Liposukce. Kosmetický postup na odstranění nahromaděného tuku vykázal proměnlivé výsledky. Úspěch závisí na elastických vlastnostech přebytečné kůže. Přechodná ztráta citlivosti kůže, zvlněné obrysy a ztráta krve jsou nepříznivé účinky. Další možné vedlejší účinky zahrnují infekci, nadměrný výskyt modřin 2 až 3 týdny a otoky 3 až 6 týdnů. Zmenšení průměru jícnu. Někdy se nazývá zdrátování jícnu, zahrnuje snížení průtokového obejmu jícnu, aby byl zavřený 6 až 9 měsíců, a tím se zabránilo přijímání pevné stravy. Příjem vysokokalorických koktejlů a nealkoholických nápojů vyloučí výhody zákroku.

EDUKACE PACIENTA

Motivace ve spojení se vzděláním pacientů jsou klíčové faktory pro úspěšné regulování váhy. Reálné cíle a očekávání jsou rozhodující, stejně jako podpora a povzbuzení lékaře. Pacient musí být ochoten soustavně měnit cvičení a stravovací zvyky. Ačkoliv programy na rychlé snížení váhy jsou populární, pacienti musí být informováni o jejich neschopnosti dosáhnout dlouhodobého úbytku váhy. Je třeba hledat a určit hlavní překážky, včetně špatné představy o sobě, nestálým stravovacím návykům, nepřiměřeného cvičení, opuštěnosti, nudy, hněvu a deprese. Pokud se používá terapie léky, očekávání by měla být reálná. Snížení na průměrnou tělesnou váhu není reálný cíl.

Jak bylo zmíněno dříve, musíme pacienta obeznámit se základními nutričními principy, jako je kalorická hodnota potravy a praktické metody změny stravovacích návyků. Učení behaviorálním technikám je také velice užitečné a mělo by zahrnovat několik kategorií činností:

Záznamy o přijímání potravy

Jíst pouze na jednom místě; používat menší talíř; zákaz jiné činnosti během jídla; uchovávání jídla mimo dohled. Plánování jídla pro nakupování ze seznamu; mít k dispozici nízkokalorická jídla, mít oběd bez tekutin; mít strategii pro stravování mimo domov a na večírcích být daleko od jídelního stolu. Nahradit stravování alternativní činností. Zvýšit fyzickou aktivitu.

ÚDAJE PRO DALŠÍ DOPORUČENÍ

Ačkoliv zájem, angažovanost a povzbuzení od obvodního lékaře jsou rozhodující, uskutečnění komplexního a adresně zaměřeného programu na úbytek váhy je nejlépe dosaženo multidisciplinárním přístupem. Doporučení registrovanému dietologovi je nesmírně užitečné proto, aby byl pacient seznámen se základními informacemi ohledně výživy a aby došlo k zahájení behaviorálního programu na změnění stravovacích návyků. Znalost společnosti a komerčních zdrojů a jejich úrovně profesionálního dohledu pacientovi pomůže, pokud vyžaduje skupinový přístup. Před započetím cvičebního programu může být vhodné doporučit nápadně obézního pacienta ve špatném stavu na test elektrokardiografického stresu. Pokud jsou emocionální problémy pro obvodního lékaře a registrovaného dietologa příliš těžce zvládnutelné, mělo by být zváženo doporučení k psychiatrovi. Chirurgická konzultace by měla být zvážena pouze v tom případě, pokud je pacient chorobně obézní a nepoddajný léčebné terapii a riziko spojené s operací je menší než riziko plynoucí z chorobné obezity.

DOPORUČENÍ PRO ZVLÁDNUTÍ REDUKCE HMOTNOSTI

Stanovit komplexní přístup ke snížení váhy, který zahrnuje komplexní přístup k řešení problému! Je naprostou hloupostí stanovovat jen nízkotučnou dietu. Daleko důležitější je soustředění se na sledování glykemického indexu potravin nebo komplexní uhlovodanovou dietu složenou ze složitých cukrů a ne jednoduchých cukrů. Dietní poradenství je jen zlomek toho co potřebuje obézní pacient , důležitější je změna chování a cvičební program. Zásadou je se nepředejít a odradit podvodné stravovací návyky a požívání látek, které usnadňují vznik obezity - alkohol, přijímání látek s vysokým energetickým obsahem s rychlými cukry. Chybou je i fakt, přijímání tzv.látek potlačujících chuť k jídlu. Někdy jsou doporučovány látky, které nejsou bezpečné a dokonce jsou i neúčinné. Je dobře, že ekonomická situace nedovolila běžné používání drahých anorektik . Zkontrolovat ty pacienty, kterým byl v minulosti předepsán fenfluramin nebo dexfenfluramin kvůli vyšetření poškození srdeční chlopně auskultací (a srdečním ultrazvukem, pokud je po vyšetření podezření). Brát jednotlivě změny ve stravování a ve cvičebních návycích; dělat je postupně, aby byla maximalizována možnost dlouhodobého udržení.

Doporučit svépomocnou skupinu pro úbytek váhy těm, kteří hledají výhodu kolektivní podpory; navrhnout tu, která je pod profesionálním dohledem.

Doporučit program na zvládnutí váhy, na který bude dohlížet sám pacient ve spolupráci s dietologem, trenérem, ale hlavní roli zde hraje vůle nemocného řešit problém - tedy sám pacient, který nebude věřit dietám a pilulkám, ale především módním dietám. Je nutné varovat pacienty k využívání jen diet založených na neprokázaných lékařských tvrzeních, které sice mohou být atraktivní, nicméně jsou neúčinné pro dlouhodobou úpravu váhy. Zakázat užívání velmi nízkokalorických diet pacientům, kteří jsou 30 až 40 procent nad ideální váhou, vyžádat lékařský dohled.

Zvážit farmakologický zásah pouze u těch osob, u kterých je velmi vysoké riziko kardiovaskulární, metabolické nebo ortopedické chorobnosti.

LITERATURA

Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, Rich S, Benichou J, Kurz X, Higenbottam T, Oakley C, Wouters E, Aubier M, Simonneau G, Begaud B. Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996;335:609. (Case control study showing as six-fold risk of PPH with any use of appetite suppressants and more than twenty-fold risk with more than 3 months risk.)

Blair SN. Evidence for success of exercise in weight loss and control. Ann Intern Med 1993;119(part 2):702. (Enhances weight loss, may reduce morbidity and mortality, and facilitates maintenance of weight loss.)

Blair SN, Shaten J, Brownell K, et al. Body-weight change, all-cause mortality, and cause-specific mortality in the multiple risk factor intervention trial. Ann Intern Med 1993;119(part 2):749. (Highest mortality in those who had the most extreme changes in weight.)

Bray GA. Use and abuse of appetite-suppressant drugs in the treatment of obesity. Ann Intern Med 1993;119(part 2):707. (A review of available studies; finds evidence for short-term efficacy and low risk of dependence with proper use of nonamphetamine preparations; 79 refs.)

Brolin BE. Critical analysis of results: weight loss and quality of data. Am J Clin Nutr 1992;55:577S. (A critique of the data regarding surgical results.)

Cheskin LJ, Miday R, Zorich N, et al. Gastrointestinal symptoms following consumption of olestra or regular triglyceride potato chips. JAMA 1998;279:150. (A randomized controlled trial of a single large serving, finding no difference in gastrointestinal side effects.)

Consensus Development Conference Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956. (Reviews efficacy and specifies criteria for selection of patients and procedures.)

NEW Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. JAMA 1999;281:235. (A randomized, double-blind, placebo-controlled study demonstrating significant weight loss, reduction in weight gain, and improvement in lipid profile and insulin levels.)

Everhart JE. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease. Ann Intern Med 1993;119:1029. (Risk is acutely increased during weight loss in obese persons.)

Fitzwater SL, Weinsier RL, Woolridge NH, et al. Evaluation of long-term weight changes after a multidisciplinary weight control program. J Am Diet Assoc 1991;91:421. (Examines predictors of success; frequency of visits was one.)

Foreyt JP, Goodrick GK. Evidence for success of behavioral modification in weight loss and control. Ann Intern Med 1993;119(part 2):698. (Average weight loss is close to 20 lb (9 kg) and two-thirds of patients retain the loss at 1 year.)

Guy-Grand B, Crepaldi G, Lefebvre P, Apfelbaum M, Gries A, Turner P. International trial of long-term dexfenfluramine in obesity. Lancet. 1989;IINo.8672:1142 - 1144. (Twice as many patients achieved 10% body weight loss with the active agent in this randomized trial.)

Hill JO, Drougas H, Peters JC. Obesity treatment: can diet composition play a role. Ann Intern Med 1993;119(part 2):694. (During active weight loss, calories are more important; during maintenance, low-fat composition is helpful.)

Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968. (Independent influence of obesity on cardiovascular disease; demonstrates benefits of weight reduction.)

Lichtman SW, Pisarsak K, Berman ER, et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med 1992;327:1893. (Actual caloric intake greater and exercise less than reported.)

National Institutes of Health Consensus Development Conference: Health implications of obesity. Ann Intern Med 1985;103:977. (A definitive review of the issue; finds obesity is a major contributor to morbidity and mortality; essential reading for all primary physicians.)

National Institutes of Health Technology Assessment Conference Panel. Methods for voluntary weight loss and control. Ann Intern Med 1992;116:942. (A review of methods used and outcomes.)

National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Very low-calorie diets. JAMA 1993;270:967. (Found effective and safe for short-term use under close medical supervision; means of improving outcome discussed; 124 refs.)

National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Long-term pharmacotherapy in the management of obesity. JAMA. 1996;276:1907 - 1915. (An extensive review of the evidence for both benefits and risks.)

Rock CL, Coulston AM. Weight-control approaches: a review by the California Dietetic Association. J Am Diet Assoc 1988;88:45. (Critical review of popular dietary programs and diets.)

Weintraub M, Sundaresan PR, Madan M, Schuster B, Balder A, Lasagna L, Cox C. Long- Term Weight Control: The National Heart, Lung, and Blood Institute Funded Multimodal Intervention Study. Clin Pharmacol Ther. 1992;51:581 - 646. (Trial demonstrating the effectiveness of phentermine and fenfluramine in combination.)

Williamson DF, Pamuk ER. The association between weight loss and increased longevity. Ann Intern Med 1993;119(part 2):731. (A review of available evidence; conclusions difficult; reasons discussed.)

Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM, et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss through dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988;319:1173. (Both produced comparable and favorable changes in lipids.)

Primary Care Online, Copyright © 1999 Lippincott Williams & Wilkins

Source-Goroll A, May L, Mulley Jr. A, Primary Care Medicine, 3rd Edition



© 2017, Institut zdraví s.r.o. - všechna práva vyhrazena

Prohlášení o přístupnosti | Podmínky užití | Ochrana osobních údajů | Mapa stránek

Webové stránky vytvořila eBRÁNA s.r.o. | Vytvořeno na CMS WebArchitect | SEO a internetový marketing

Nahoru ↑