Přístup k poruchám přijímání potravy péče

ÚVOD

Nervová anorexie a bulimie (syndrom přejídání-zvracení) jsou sociálně - duševní poruchy narušeného stravovacího režimu, které mohou mít vážné zdravotní následky. Obě jsou značně běžnější u žen a obvykle se rozvíjejí během adolescence nebo ranné dospělosti. Rozšíření anorexie se týká 1 z 200 adolescentních žen v západních zemích, kdežto bulimie se může vyskytovat až u 15 procent žen studujících vysokou školu. Obvodní lékař by měl rozpoznat tyto syndromy, vyhodnotit a léčit jejich zdravotní komplikace, zařídit a koordinovat komplexní multidisciplinární program, účastnit se ambulantních kontrol a určit, zda pacient vyžaduje hospitalizaci.

PATOFYZIOLOGIE, KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A PRŮBĚH


Nervová anorexie

Nervová anorexie je syndrom charakterizovaný kritickým úbytkem váhy způsobený neadekvátním příjmem potravy těch jedinců, u kterých není zdravotní příčina hubnutí. Narušená představa o vlastním těle, které dominuje intenzivní strach z tloušťky, vede k houževnaté snaze o nerozumnou a nezdravou hubenost. Ke zhubnutí dochází dvěma způsoby. Restriktivní anorektici se moří hladem. Druhá skupina, u které se také vyskytuje bulimie, hubne obvykle tak, že po jídle vše vyzvrací, nebo užívá projímadla. Bulimičtí anorektici mají závažnější prognózy a více zdravotních problémů. Anorexie je v dnešní době stále více rozšířena mezi různými sociálními vrstvami, ačkoliv původně převládala ve vyšších sociálních vrstvách.

Patogeneze

Patogeneze anorexie zůstává neznámou, ale je pravděpodobně způsobena více faktory. Změny v metabolizmu serotoninu svědčí o abnormalitách v činnosti centrálních neurotransmiterů. Existují dobře zdokumentované neuroendokrinní abnormality (viz níže), ale zdá se, že jsou důsledkem, nikoliv příčinou hladovění. Také se předpokládají psychologické mechanismy. Počátek často souvisí s odloučením od domova nebo se ztrátou milované osoby. Předpoklady klinických příznaků mají podle některých úhlů pohledu spojitost s depresí. Další připisují anorexii problémům v emocionálním rozvoji a narušeným rodinným vztahům. Podle psychologických studií jsou tyto osoby nápadité, schopné vyvinout nátlak na ostatní a ve škole a v práci dosahují výborných výsledků. Jak se věří, sociální nátlak prezentovaný v médiích, aby lidé byli hubení, tomuto problému ještě přidává.

Patofyziologie

Restriktivní nervová anorexie se podobá hladovění a může být smrtonosná. Diety jsou nedostatečné na karbohydráty a celkové kalorie, nicméně příjem proteinů a vitamínů je relativně zachován. V důsledku toho jsou nedostatky vitamínů neobvyklé. Nicméně neadekvátní příjem živin má za následek vysoký úbytek váhy, tuku a svalové hmoty. Následují srdeční, metabolické/endokrinní, hematologické a gastrointestinální následky. Srdeční následky. Srdeční svaly zakrňují, zmenšuje se tloušťka levé komory a srdeční výkon, ale ke kongestivnímu selhání nedochází. Byla zdokumentována arytmie a elektrokardiografické změny, zejména snížení segmentů nízkonapěťového ST a zplošťování T vln, jak se prodlužují intervaly QT. Pitvy některých pacientů s náhlým úmrtím ukázaly degeneraci myokardiálních buněk, což může být dispozice k arytmii.

Endokrinní a metabolické následky. Extrémní úbytek váhy je doprovázen změnou metabolizmu hormonu tyroidu a přednostní přeměnou tyroxinu na neaktivní reverzní-T3 namísto aktivních T3 . U TSH není žádný kompenzační vzestup, protože odpověď hypotalamu/hypofýzy je oslabená. Mohou se vyskytnout klinické příznaky zvýšené činnosti štítné žlázy. Hladovění také zapříčiňuje reverzibilní dysfunkci hypotalamu/hypofýzy, což může vést k hypotalamické amenoree a nedostatku estrogenu. U těch, kteří mají dlouhodobý nedostatek estrogenu, se může rozvinout osteoporóza a fraktury vertebrální komprese. Kromě úbytku váhy mohou i další faktory přispět k dysfunkci hypotalamu, protože až 25 procent anorektiček ztrácí menstruaci ještě předtím, než je úbytek váhy závažný, a amenorea může přetrvávat i poté, co je váha znovu získána.

Posteriorní funkce hypofýzy je také narušena; sekrece vazopresinu klesá, což vede k centrální úplavici močové a polyurii. Hypotalamus anorektických osob se špatně brání teplotě hluboko uložených orgánů vůči změnám vnější teploty, což vede k hypotermii. Mnoho anorektických lidí má zvýšenou úroveň kortizolové plazmy, která neodpovídá nočnímu supresivnímu testu na dexametazon. Nicméně nejsou žádné klinické projevy přebytku kortizolu, možná v důsledku žádných tučných nebo karbohydrátových substrátů.

Získané defekty v metabolizmu lipoproteinu mohou zvýšit úroveň cholesterolu a karotenu. Hladiny glukózy, proteinu, aminokyselin a inzulínu v krvi jsou normální nebo mírně snížené. Pokud je hladovění velmi pokročilé, je hlášena těžká hypoglykemie a koma.

Gastrointestinální následky. Obnovená výživa může být doprovázena gastrickou dilatací, ileem a přechodnými elevacemi jaterních testů kvůli ztučnělým játrům. Vyskytuje se opožděné gastrické vyprazdňování a vysvětluje některé symptomy nadýmání břicha. Kombinace zpomalené peristaltiky a skromného dietního příjmu má za následek zácpu.

Změny množství tekutin. Obnovená výživa často vede k zadržování tekutin, obzvlášť u anorekticko-bulimického pacienta, který má průjem a má vyprázdněný obsah. Zadržování tekutin komplikuje analýzu změny váhy a děsí pacienta. Pokud je zadržování tekutin vážné, může dojít ke kongestivnímu selhání srdce, jak intravaskulární množství převyšuje kapacitu oslabeného srdce.

Hematologické následky. Vyskytuje se reverzibilní pokles kostní dřeně. Ačkoliv je běžná mírná anemie, je to vzácně kvůli nedostatku železa, folátu nebo B12. Anemie může být skryta za podmínek současného vyprázdnění množství, nemusí se objevit, dokud nedojde k rehydrataci. I přes leukopenii není zvýšené podezření na infekci. Trombocytopenie je neobvyklá.

Klinické vyšetření

Pacientka svérázně popírá, že by byla nemocná, ale její vychrtlost budí pozornost. Vyšetření stojí za povšimnutí kvůli nedostatku subjektivního hodnocení svého počínání pacientkou. Pacientka typicky tvrdí, že se cítí dobře a zdá se, že se jí její vychrtlost netýká. Nejsou stížnosti ohledně hladu, ale pacientky mohou hlásit potíže se spánkem, břišní obtíže a nadýmání po jídle, zácpu, nesnášenlivost chladu a polyurii. Amenorea se vyskytuje téměř u všech žen. Na rozdíl od ostatních hladovějících jednotlivců nejsou anorektičtí lidé unavení, dokud není porucha trávení velmi vážná. Většina je roztěkaná, fyzicky aktivní a někteří nadměrně cvičí. Neblahým znamením je netečnost. Pacient může být kvůli nesnášenlivosti chladu velmi nabalen.

Při vyšetření se pacient typicky jeví extrémně hubený, pokud ne vychrtlý, nicméně vitální. Známky vitality mohou odhalit bradykardii, posturální hypotenzi a hypotermii. Kůže se může zdát suchá, bledá nebo se žlutým odstínem (kvůli karotenemii) a může být pokryta jemným ochmýřením (lanugo) na obličeji a pažích. Extrémem je často kůže studená a modrofialová. Model distribuce tuku u žen mizí, ale podpažní ochlupení a ochlupení podbřišku zůstává.

Nejčastější průběh

Kolem pěti procent pacientů s nervovou anorexií umírá. Většina úmrtí je náhlá, podle všeho kvůli srdeční arytmii. Také bylo hlášeno smrtelné hypoglykemické koma. Zdá se, že riziko smrti je vyšší u pacientů, jejichž úbytek váhy převyšuje 40 procent premorbidní váhy (nebo 30 % pokud se objevil do 3 měsíců). Bulimicko-anorektičtí pacienti s metabolickými abnormalitami jsou pravděpodobně vystaveni vyššímu riziku.

Více než 75 procent anorektiků znovu získává váhu na téměř normální úroveň a u většiny znovu pokračuje menstruace, ale nenormální stravovací návyky a psychosociální problémy často přetrvávají. Z některých se stávají bulimici. U zhruba 15 procent se rozvine chronický syndrom a 5 procent bude obézních. Bulimické symptomy, nižší váha a vyšší věk jsou u vyšetření spojeny se špatným výsledkem.

Bulimie (nervová bulimie)

Toto porucha stravování je charakterizována opakovanými záchvaty horečného jedení, během kterého jednotlivci rychle konzumují velká množství vysokokalorické potravy, obvykle v ústranní. Přejídání je následováno sebeodsuzujícími myšlenkami a „vyčištěním se“, aby se předešlo přírůstku váhy. Většina bulimických pacientů se čistí vyvoláním zvracení nebo používáním projímadel, ale někteří používají diuretika nebo nadměrně cvičí. Obávají se, že ztratí kontrolu nad stravovacími návyky a stydí se, když k tomu dojde. Přejídání se může opakovat několikrát denně. Jindy mohou bulimici držet přísnou dietu nebo užívat dietní pilulky. U vážných případů není žádný vzor pro stravování. Výsledkem tohoto chování jsou časté výkyvy váhy, nikoliv však závažný úbytek váhy.

Na rozdíl od anorektiků jsou si bulimici vědomi toho, že je jejich chování nenormální, ale často nemoc zatajují, protože jsou rozpačití. Téměř normální váha bulimických pacientů umožňuje, aby byla nemoc skryta. Vyvolat odezvu může odhalení tajného zvracení nebo zneužívání projímadel.

Patogeneze

U bulimiků je vysoká převaha zneužívání alkoholu a drog, což někoho vede k předpokladům, že bulimie je součástí poruchy regulování podnětů. Jako původce byla také navrhována deprese. Změny v metabolizmu neurotransmiterů a schopnost reagovat na antidepresiva zaznačuje biochemická součást při daném stavu. Pravděpodobně také přispívá kulturní tlak, aby lidé byli štíhlí. Bulimici běžně oznamují, že jejich nemoci předcházela dieta. Přejídání bylo pozorováno, když experimentálně vyhladovělí normální lidé začali znovu jíst, což vede ke spekulacím, že přísné diety přispívají k jejímu začátku.

Komplikace

Zdravotní následky bulimie záleží na specifickém chování. Přejídání. Přejídání má několik komplikací, ačkoliv je běžná břišní bolest kvůli roztahování. Akutní gastrická dilatace a poškození stěny žaludku není možné.

Indukované chronické zvracení. Opakované zvracení obsahu žaludku způsobuje vyprázdnění obsahu a hypochloremickou metabolickou alkalózu. U pacienta s vyprázdněným obsahem se může vyskytnout závrať, mdloba, žízeň, ortostatické změny u životně důležitých známek a zvýšené BUN. Náhrada ledvin za alkalózu a vyprázdněný obsah způsobuje vyčerpání draslíku a hypokalemii, což mohou být dispozice k srdeční arytmii, svalové křeči a slabosti, paresthesiasu, polyurii a zácpě. Na elektrokardiogramu (EKG) je vidět zplošťování T-vln a U vlny. Sérum a chlorid v moči jsou nízké.

Reverzibilní nebolestivé příušní otoky se mohou vyskytnout u chonického zvracení a jsou často doprovázeny hyperamylázemií. Také se vyskytují nereverzibilní zubní problémy. Opakované vystavení zubů žaludeční kyselině způsobuje odvápnění a rozrušení zubní skloviny. Zuby ubývají na velikosti, odbarvují se a jsou citlivé na změny teploty. Mnoho lidí, kteří stále zvracejí, má symptomy reflux esophagitis. Jsou běžné bolesti krku kvůli poranění sliznice způsobené vyvoláváním zvracení, ale hematemeze je neobvyklá. Někteří pacienti používají pro navození zvracení emetin (Ipecarin). Jeho chronické používání může způsobit reverzibilní proximální myopatii a potenciálně smrtelnou kardiomyopatii.

Zneužívání projímadel. Zneužívání projímadel je běžná a potenciálně nebezpečná forma „čištění“. Může začít jako odpověď na zácpu a pokračovat kvůli přechodnému úbytku váhy vyvolaném vyprázdněním obsahu. Nejčastěji se používají dráždivá projímadla. Zvyšují pohyblivost střev, způsobují břišní křeče a ztrátu elektrolytů u vodnatého průjmu. Může dojít k vyprázdnění obsahu, hyponatremii, hypokalemii a také metabolické acidóze nebo alkalóze. Také byla zaznamenána spotřeba vápníku a hořčíku. Podráždění intestinální sliznice nebo hemeroidy způsobené rychlým průchodem výkalů mohou způsobit rektální krvácení a také se může vyskytnout vyhřeznutí rekta. Když zneužívání projímadel skončí, je běžná přechodná retence tekutin, edém a zácpa.

Zneužívání a používání diuretik. Pacienti používají diuretika častěji proto, aby zabránili retenci tekutin, než aby vyvolali úbytek váhy. Používání přispívá k hypochloremické metabolické alkalóze, hypokalemii a vyprázdnění obsahu.. Také se může vyskytnout dilutionační hyponatremie. Na rozdíl od lidí pravidelně zvracejících a od zneuživatelů projímadel, uživatelé diuretik nemají v moči malý obsah sodíku a chloridu. Po zastavení užívání diuretik se může objevit retence tekutin a edém.

Předpokládaný vývoj nemoci.

O smrtelnosti a přirozeném vývoji bulimie se ví málo, ale průběh může mít trvání po desetiletí.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Rozlišovací diagnóza pokrývá množství předpokladů, které mohou způsobit nevysvětlitelný úbytek váhy, zastavení menstruace nebo poruchy elektrolytu s vyprázdněním obsahu střeva a žaludku. Mezi nimi je zhoubné bujení, chronická infekce, střevní potíže (porucha vstřebávání, recidivující záněty nebo hepatitida) a endokrinopatie (např. zvýšená činnost štítné žlázy, panhypopituitarismus, selhání nadledvin, diabetes mellitus). Nádory centrálního nervového systému (CNS) a mimická anorexie jsou vzácné případy. Psychiatrické choroby, které mohou být zaměněny s anorexií, zahrnují depresi, schizofrenii a obsesivní-kompulzivní neurózu.

VYHODNOCENÍ

Diagnózy nervové anorexie a bulimie jsou založeny výlučně na klinických nálezech. Laboratorní studie pomáhá v odhalování komplikací a ve vylučování dalších etiologií úbytku váhy.

Nervová anorexie

Anamnéza

Anamnéza by měla vyšetřit postoj pacienta k úbytku váhy, požadovanou váhu a stravovací návyky. 24 hodinové přerušení diety odhalí víc než kladení obecných otázek ohledně diety. Měl by být obdržen detailní průběh váhy a menstruace, a to včetně data a okolností začátku úbytku váhy, minimální a maximální hodnoty nedávných změn váhy a poslední normální menstruační periodu. Musíme se zeptat všech pacientů na přejídání, zvracení, projímadla, diuretika, dietní pilulky a dávidla a na množství denního cvičení (nadměrné cvičení může být variantou anorexie). Nezbytné je také zkoumání symptomů podvýživy (vyčerpanost, změny kůže nebo ochlupení), dehydratace (zmámenost, mdloby, žízeň), hypokalemie (křeče, slabost, paresthesias, polyurie, palpitace) a další stížnosti, které jsou u čističů běžné (např. pálení žáhy, bolesti břicha, rektální krvácení).

Fyzické vyšetření

Důležitým cílem je zhodnotit míru podvýživy a dehydratace a prověřit rozsah komplikací. Měl by se přesně zaznamenat obecný stav výživy a hydratace a mělo by následovat měření výšky a váhy. Krevní tlak a puls kontrolujeme kvůli závažným posturálním změnám, zaznamenáme teplotu kvůli hypotermii, vyšetříme kůži kvůli bledosti a ochmýření, hrudník kvůli šelestům a končetiny kvůli edemům a známkám periferní vazokonstrikce. Auskultace apikálního pulzu může pomoci odhalit arytmii, vyšetření rekta může odhalit krev kvůli zneužívání projímadel a vyvolání „DEEP TENDON REFLEXES“ kvůli opožděnému ochabování může pomoci v odhalení sekundární zvýšené činnosti štítné žlázy. Kromě těchto měření je nezbytné detailní fyzické vyšetření kvůli vyloučení dalších příčin úbytku váhy.

Laboratorní vyšetření

Protože vážné poruchy obsahu, elektrolytů a srdečního rytmu mohou zkomplikovat nervovou anorexii, obzvláště, je-li pacient bulimický, je třeba získat plnou sadu sera elektrolytů, plus BUN, kreatin a EKG s pásmem rytmu. Serum kalcia (plus albumin) a magnesia jsou potřeba, pokud je zaznamenána porucha rytmu nebo je podezření na zneužívání projímadel. Kompletní krevní obraz, hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), glukóza, alkalická fosfatáza, gonadotropiny a sérum estrogenů mohou být užitečné při počátečním testování na komplikace hladovění, jako je anemie, leukopenie, sekundární zvýšená činnost štítné žlázy, hypoglykemie, ztukovatění jater a hypotalamická amenorea. Pokud amenorea přetrvává a úroveň estrogenu je nízká, zvažujeme testování na následnou osteoporózu. Nevysvětlitelný úbytek váhy může znamenat nutnost dalších laboratorních a obrazových studií.

Bulimie

Anamnéza

Zhotovení diagnózy bulimie vyžaduje velké podezření, protože přejídání a „čistění-tj.zvracení či vyvolávání vyprazdňování střev projímadly či krystýry“ může být skryto a neexistují žádné charakteristické fyzické příznaky. Vodítka zahrnují předpojatost vůči váze a jídlu, anamnézu častých fluktuací váhy a stížnosti běžné u pacientů, kteří se „čistí“ a jsou dehydrovaní (závrať, žízeň, mdloby) nebo hypokalemičtí (svalové křeče nebo slabost, paresthesie, polyurie). Ti, kteří zvrací, mohou také mít hematemezi nebo pálení žáhy, kdežto ti, kteří zneužívají projímadla, si mohou stěžovat na zácpu, rektální krvácení a retenci tekutin. Pokud má lékař podezření na diagnózu, měl by se přímo zeptat na přejídání a „čistění“ a měl by nařídit serum elektrolytů. Přímý dotaz může vyvodit anamnézu od pacienta, který hledá pomoc, ale stydí se dobrovolně poskytnout informace.

Fyzické vyšetření

Mělo by zahrnovat kontrolu posturálních příznaků kvůli výskytu vyprázdnění obsahu a zaznamenání jakýchkoliv zvětšení salivárních žláz nebo jizev na hřbetu ruky naznačujících chronické uměle vyvolávané zvracení. Zuby se vyšetřují kvůli narušení a vyblednutí. Je třeba důkladné neurologické vyšetření kvůli vyloučení jakýchkoliv fokálních abnormalit naznačujících nádor CNS nebo nebezpečí mozkové mrtvice, což může být ve vzácných případech mimická bulimie.

Laboratorní vyšetření

Nejužitečnější jsou sérum a močové elektrolyty, BUN, kreatin a EKG. Kalcium a magnézium by měly být měřeny u těch, kteří zneužívají projímadla. Vzorek sérum a močových elektrolytů pomáhá určit způsob tzv. „čistění“.

Někteří pacienti, kteří zvrací, popírají, že se to děje dobrovolně. Organické příčiny chronického zvracení by u těchto případů měly být vyloučeny. Kombinace nevysvětlitelné hypochloremické alkalózy, zájem o získání váhy a absence další patologie silně naznačují bulimii.

PRINCIPY EDUKACE PACIENTA

Neexistuje žádné jednoduché schémata léčení anorexie nebo bulimie. Některé terapie přináší krátkodobé získání váhy u anorektiků, ale je běžné opakování. Multidimenzionální povaha poruch jedení vyžaduje multidisciplinární přístup, který kombinuje lékařské, výživné, psychologické a farmakologické postupy. Užitečný je často týmový přístup. Může být uspořádán buď obvodním lékařem nebo lékařským specialistou, který má zkušenosti s léčením poruch jedení. Je nezbytné bedlivé uspořádání a komunikace. Měla by být společně vyvinuta, odsouhlasena a pacientovi důsledně sdělována řada všezahrnujících cílů léčby. Týmová práce také pomáhá usnadnit obtíže s léčením těchto pacientů, u kterých může být léčba obtížná, pokud odmítají vážnost své choroby, nebo kteří podvádí, manipulují, vykazují známky zlostného nebo nedůvěřivého chování.

Psychologická a psychofarmakologická léčení

Individuální nebo skupinová psychoterapie, změna chování, kognitivní terapie a rodinná terapie, ty všechny jsou využívány. U anorektických a bulimických pacientů se zkoušela antipsychotika, antidepresiva, antikonvulziva a chuťové stimulanty, nicméně bylo provedeno pouze pár přísně kontrolovaných studií. Antidepresivům se dostalo nejvíce pozornosti a nejširšího použití. Tricyklické a monoaminové inhibitory oxidázy mohou u bulimie zvýšit četnost přejídání, dokonce i u pacientů, u kterých se nevyskytuje deprese. Antidepresiva jsou méně účinná u anorektických pacientů. Na rozdíl od mírné až střední deprese, kde je užívání antidepresiv obvodním lékařem relativně přímé, poruchy jedení by měly být léčeny psychofarmakologicky pouze lékaři s odborností a zkušenostmi. Jeden důvod je zvýšené riziko současného zneužívání léků a alkoholu, obzvlášť mezi bulimiky.

Určení cílů a uskutečňování dietního plánu

Určení cílů je důležitou součástí péče o pacienty s poruchami jedení. Některé cíle jsou optimálně určeny obvodním lékařem. Prvním cílem je okamžitě zastavit užívání diuretik a projímadel. Někdy je nezbytné postupné snižování projímadel kvůli vzniku těžké zácpy. U anorektiků by měla být specifikována cílová váha a minimální přijatelná váha, pod kterou bude nutná hospitalizace. Minimální váha je obvykle stanovena jako 40ti procentní úbytek váhy premorbidní nebo ideální tělesné váhy.

Cílovou hmotnost je obtížné určit a je často předmětem neshod mezi lékařem a pacientem. Odhad žádoucí váhy dle výšky může být získán ze standardních tabulek. Cílová váha by měla být alespoň 85 procent této tabulkové váhy a u žen by to měla být váha, při které pacientka ještě menstruovala. Pokud pacientka nebyla obézní, je to obvykle blízko její premorbidní váhy. Pacientka a všichni poskytované péče by o tomto měli vědět a souhlasit s tím.

Dietolog může být velmi užitečný při formulování a uskutečňování jídelního plánu. Váha by měla být znovu získávána pomalu, tempem od 0.45 Kg do 0.9 Kg za týden, aby se zabránilo zrychlenému kongestivnímu srdečnímu selhání. Výživné doplňky by měly být přidány, pokud pacient není schopen získat váhu v přijatelné míře. Pacienti s těžkým postprandiálním nadýmáním způsobeným slabým gastrickým vyprazdňováním mohou mít užitek z metoclopramidu (5-10 mg p.o. před jídlem a při času spánku).

Sledování a léčení hypokalémie

Pravidelně sledujeme vývoj váhy a vitality. U bulimických pacientů nebo anorektických pacientů, kteří se „čistí“, je obzvlášť důležité pravidelně kontrolovat posturální příznaky, srdeční rytmus a úroveň draslíku. Pacientovi je také sděleno, aby jedl potraviny bohaté na draslík (viz Kapitola 32). Udržení normálních elektrolytů by mělo být podmínkou pokračující ambulantní léčby. Pokud úroveň draslíku klesne pod normál navzdory dietnímu výměru, doporučíme doplňkový draslík. Ten musí být dodáván jako chlorid draselný, aby opravil metabolickou alkalózu, která udržuje hypokalemii. Pacientům se doporučí, aby užívali doplněk v době, kdy se „čistění“ neobjevuje, to je často během spánku. Pacienti, kteří nejsou schopni udržet normální úroveň draslíku i s doplňky, vyžadují hospitalizaci.

Léčení komplikací při opětovném stravování a rehydrataci

Období několika týdnů opětovného uvádění do rovnováhy se může spojit s přechodnou zácpou, retencí tekutin a získáváním váhy. Těm, kteří mají otoky chodidel, se může pomoci podpůrnými punčochami, elevací nohou, mírným omezením soli a ujištěním, že tento stav je přechodný. Kongestivní selhání srdce kvůli přemíře obsahu je léčeno konvenčním způsobem. Aby se zabránilo zácpě, pacienti by měli zvýšit dietní vlákninu a mohli by mít prospěch z náhražků vlákniny nebo změkčovačů stolice.

Amenorea obvykle odpovídá vzestupu váhy. Těm, které dosahují 90 procent ideální váhy, se v 70ti procentech perioda vrací do dvanácti měsíců. U těch, které zůstávají amenoreické a mají nízké úrovně estrogenu, což vede k průkazné osteoporóze, může být nezbytné zvážit terapii nahrazování estrogenu.

SYSTEMATICKÁ VÝCHOVA PACIENTA

Lékař musí informovat pacientku o závažnosti její choroby a jejích komplikacích. Měla by být detailně vysvětlena spojitost mezi poruchami jedení, symptomy a laboratorními abnormalitami. U anorektických pacientů musí být zdůrazněny důsledky hladovění a nezbytnost získání váhy. Pacienti, kteří se „pročišťují“, musí pochopit potenciální důsledky svého chování (např. nezvratitelné rozrušení zubní skloviny, srdeční arytmie) a neúčinnost užívání projímadel a diuretik pro dosažení skutečného úbytku váhy. Pacienti, kteří hladoví nebo zneužívají projímadla nebo diuretika, by měli vědět o možnosti dočasných obtíží (např. otoky, zácpa, nadýmání), pokud přestanou s „čištěním“ a začnou jíst.

INDIKACE PRO PŘIJETÍ DO NEMOCNICE A DALŠÍ DORUČENÍ

Jak již bylo zmíněno dříve, anorexie je stav potenciálně ohrožující život. Lékařská kritéria hospitalizace je nutná, když:

  1. úbytek váhy více než 40 procent premorbidní nebo ideální váhy (> 30% pokud k němu došlo do 3 měsíců),
  2. rychle postupující úbytek váhy,
  3. výskyt srdeční arytmie,
  4. trvalá hypokalemie nereagující na ambulantní léčbu pacienta,
  5. symptomy neadekvátní mozkové perfuze nebo mozkových pochodů (mdloby, těžké závratě, netečnost).

Pacient by měl pochopit, že anorexie je život ohrožující choroba a že hlavní prioritou je ochránit život. Může být vyžádána psychiatrická hospitalizace, pokud je chování pacienta mimo jeho kontrolu nebo pokud má depresi, která ho činí nezpůsobilým. Pro pacienty, u kterých bude stačit ambulantní léčba, jsou důležitá doporučení psychiatrické péče a nutriční poradenství. Do péče je nejlepší vybrat jednotlivce s odborným posudkem na poruchy jedení, protože léčba může být obtížná. Pro ty, u kterých dochází k narušení zubní skloviny kvůli chronickému zvracení by měla být získána stomatologická konzultace.

LÉČEBNÝ POSTUP

Účinná léčba je multidisciplinární úsilí, která pravděpodobně vyžaduje koordinovaný týmový přístup, který zahrnuje profesionály na duševní zdraví a výživu. Vodící linka, která náleží roli obvodního lékaře:

Při první návštěvě vyšetřit stupeň podvýživy, dehydratace a elektrolytických poruch a rozhodnout, zda by péče měla probíhat na hospitalizační nebo ambulantní bázi. Ujistit se, že další etiologie úbytku váhy a jeho komplikací byly vyloučeny Získat expertní psychiatrické a nutriční konzultace; organizovat a koordinovat multidisciplinární týmový přístup Vzdělat pacienta ohledně lékařských komplikacích choroby. Určit lékařská minima pro ambulantní léčbu: Minimální přijatelná váha Cíl váhy Získávání váhy 0.45 Kg až 0.9 Kg týdně u podvyživených pacientů Zachování normálních elektrolytů. Sledovat váhu, posturální příznaky, srdeční rytmus a elektrolyty. Léčit jakoukoliv hypokalemii chloridem draselným. Určit a léčit jakékoliv endokrinologické komplikace Hospitalizovat, pokud: Úbytek váhy je více než 40 procent nebo pokud je úbytek váhy během 3 měsíců větší než 30 procent Úbytek váhy rychle postupuje Rozvíjí se srdeční arytmie (urgentní) Je přítomna trvalá hypokalemie a nereaguje na ambulantní léčbu Dochází ke mdlobám, silným závratím nebo netečnosti (urgentní) Objevuje se silná deprese (urgentní, pokud se vyskytují sebevražedné sklony).

LITERATURA

Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al. Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment of bulimia nervosa: a controlled comparison. Am J Psychiatry 1992;149:82. (Antidepressants found useful.)

Bo-Linn GW, SantaAna CA, Morawski SG, et al. Purging and calorie absorption in bulimic patients and normal women. Ann Intern Med 1983;99:14. (No reduction in calories absorbed; the weight loss is by fluid loss from the colon.)

Carlat DJ, Camargo CA. A review of bulimia nervosa in males. Am J Psychiatry 1991;148:831. (The condition is not limited to women.)

Fava M, Copeland PM, Schweiger U, et al. Neurochemical abnormalities of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1989;146:963. (Intriguing data suggesting biochemical components to these illnesses.)

Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Eating disorders: anorexia nervosa and bulimia. Ann Intern Med 1986;105:790. (A thoughtful position paper outlining the role of the primary physician in the care of patients with eating disorders.)

Herzog DB, Keller MB, Lavori PW. Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa: a review of the literature. J Nerv Ment Dis 1991;48:712. (Comprehensive compilation and analysis of available outcomes data.)

Isner JM, Roberts WC, Heymsfield SB, et al. Anorexia nervosa and sudden death. Ann Intern Med 1985;102:49. (QT intervals were prolonged on premortem ECGs in three patients who died; VT was the terminal rhythm.)

Mitchell JE, Seim HC, Colon E, et al. Medical complications and medical management of bulimia. Ann Intern Med 1987;107:71. (Emphasizes importance of attention to electrolyte disturbances.)

Oster JR, Materson BJ, Rogers AI. Laxative abuse syndrome. Am J Gastroenterol 1980;74:451. (Reviews medical complications of chronic laxative use, with particular attention to the pathophysiology of electrolyte disturbances.)

Palmer EP, Guay AT. Reversible myopathy secondary to abuse of ipecac in patients with major eating disorders. N Engl J Med 1985;313:1457. (A diffuse gradually reversible myopathy, characterized by proximal muscle weakness and ECG abnormalities.)

Rigotti NA, Neer RM, Skates, et al. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa: a longitudinal study of cortical bone mass. JAMA 1991;265:1133. (Anorectic women have a lower critical bone density than normal controls, and vertebral fractures may occur.)



© 2017, Institut zdraví s.r.o. - všechna práva vyhrazena

Prohlášení o přístupnosti | Podmínky užití | Ochrana osobních údajů | Mapa stránek

Webové stránky vytvořila eBRÁNA s.r.o. | Vytvořeno na CMS WebArchitect | SEO a internetový marketing

Nahoru ↑